附件2：上海市研究生创新创业能力培养计划项目申请书.doc

申请编号：入选编号：上海市研究生创新创业能力培养计划项目申请书项目名称：所在高校：申请部门负责人：申请部门负责人职务、职称：上海市大学生科技创业基金会制表填表日期：年 1 月日填表说明一、填写本申请书前，应仔细阅读《上海市研究生创新创业能力培养计划管理办法》、《关于开展 2017 年上海市研究生创新创业能力培养计划申报工作的通知》等有关文件，务必实事求是地填写。二、本申请书作为上海市研究生创新创业能力培养计划评审入选与培养创业项目存档备查之用，用 A4 纸打印，使用骑马钉左侧装订，封面之上不得另加其他封面。申请单位须在规定时间内将本申请书一式 2 份及表格电子版光盘报送上海市大学生科技创业基金会。三、研究生申请书须经研究生教育管理单位（部门）审核，本科生申请书须经创业基金会分会审核，签署明确意见并加盖公章后方可上报。四、部分栏目填写说明： 1.封面上“申请编号”、 “入选编号”由创业基金会填写。 2.学科门类名称、学科名称及其代码按照国务院学位委员会颁布的《学位授予和人才培养学科目录（2011 年）》填写。 3.本表中涉及的人员均指人事关系隶属本单位的在编人员，兼职人员不计在内。除学术带头人简况外，表中涉及的成果（论文、专著、专利、科研奖项、教学成果等）指本学科人员署名本单位获得的成果，凡署名其他单位所获得的成果不填写、不统计。 4.封面“申请部门负责人”一般应为高校研究生教育管理部门或者分会负责人；申请内容中的“项目申请人”应为申请培训的研究生或本科生，项目团队成员不超过 5 人。 5.本表填写内容不涉及国家秘密并可公开。 6.本申请书所有信息必须全部填写，空白处请一律填“无”。 2 一、项目申请人信息申请人联系手机政治面貌电子邮箱博士/硕士/本科年级所在院系就读专业所属一级学科拟创业项目所属领域 □新材料 □新能源 □通信技术 □先进制造业 □互联网与移动技术 □软件和信息技术 □生物医药 □农业技术及产业 □文化创意 □其它二、拟创业项目情况拟创业项目成熟度 □处在项目立项研发阶段□已通过小试鉴定 □已通过中试鉴定技术水平推广范围 □国际先进□国内先进□一般水平 □国际推广□国内推广□区域推广□特定地区推广知识产权状态 □授权国外有效发明专利□授权国内有效发明专利 □国内有效实用新型专利□其它知识产权奖项名称获奖时间获奖等第名称资助时间资助金额拟创业项目获奖情况各类基金资助情况是否已成立创业企业创业企业全称 □是 □否创业企业成立时间三、申请人导师信息导师姓名所在院系职务职称手机号码 3 年月四、项目团队成员信息序号姓名所在高校博士/ 硕士/ 本科专业电子邮箱联系电话导师姓名五、申请人科研工作情况（本人所在实验室或课题组情况；本人承担课题及发表论文情况；本实验室或课题组的科技成果转化现状，限 600 字） 4 六、拟创业项目简介包括但不限于以下内容：一、项目背景，政策导向，应用领域和服务对象。二、核心技术攻克的技术难题，技术或资源壁垒及可复制性，目前研发阶段等情况。三、所开发的技术或产品的市场规模，目前同类或相似产品的市场现状，核心竞争力，市场进入壁垒等。四、经济和社会效益：最低投资金额，包括研发投资、生产投资、流动资金等；预估投产后的年产值、年销售值、年利润等财务预测。五、个人创业规划：组建创业团队、市场调研、公司注册、开展业务等的时间安排；个人对创业的看法及所能利用的社会资源。 5 七、创业实践申请经费预算总经费申请经费自筹经费（万元）（万元）（万元）经费说明：1.每个创业项目最多支持3万元“创星奖”；2.经费由上海市大学生科技创业基金会出资监管，项目团队成立创业公司（法定代表人须为项目申请人）后“创星奖”以奖创金形式划拨至创业公司，并由创业公司开具合规发票；3.请填写创业实践经费预算明细表。业务费（开办创业公司、创业项目市场调研、创业见习、约谈客户、融资等商业行为所产生的相关费用）序号支出项目支出用途单价数量合计金额（万元） 6 金额测算依据备注八、项目申请人承诺事项本人承诺在创业项目培育期间遵守规章制度，积极参与各项活动（包括且不限于创业培训、走访调研、创业见习、项目路演），项目培养期间因团队个人原因产生的法律责任依法由本人自行承担。申请项目中涉及到的知识产权问题，已由本人提报所在高校自行处理。项目申请人签名：项目申请人身份证号：团队成员签名：年月日九、申请人导师（或辅导员）推荐意见（申请人导师对拟开展创业项目的了解情况，以及对申请人利用课题研究成果用于创业实践的意见）导师（或辅导员）签名：年 7 月日十、研究生管理部门审核意见（研究生填）研究生管理部门负责人（签名）： 2017 年月高校研究生管理部门（公章）日十一、创业基金会分会意见（本科生填）分会负责人（签名）： 2017 年月创业基金会分会（公章）日注：上表所填资料必须真实、完整、合法。 8