体格检查表(正反面).doc

_____年硕士研究生复试体格检查表 报考或调剂专业＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 姓 名 体检日期 性别 身份证号 籍 月 民族 年龄 籍贯 婚否 考生本人 通讯地址 贯 日 一寸 免冠照片 既往病史 （以上由考生本人如实填写） 裸眼 视力 右 矫正 视力 左 右 矫正度数： 左 矫正度数： 1.眼 眼 科 色彩色图案及编码：1.正常 五 官 医师意见 （签字） 其他 眼病 耳 听力 鼻 嗅觉 色觉 检查 右 米 左 米 2.单颜色识别： 红、绿、紫、兰、黄 2.耳鼻喉科 耳 疾 鼻及鼻 窦疾病 1.正常，2.迟钝 3.口 腔 科 科 外 颜面部 口腔 唇腭 其 他 身长 CM 淋巴 四肢 科 咽喉 关节 其他 门齿 体重 甲状腺 KG 口吃 皮肤 脊柱 医师意见 平足 签 字 血 内 mmHg 压 心率 发 育 及 营养状况 1.良好, 2.中, 神 经 系统 1.正常, 2.其他 呼吸系统 1.正常, 2.其他 心血管 1.正常, 2.其他 肝 1.正常, 2.未及 脾 1.正常, 2.未及 科 次/分 3.差 腹部器官 其 医师意见 签 字 他 化验检查 （要附化验单据） 血常规 肝功 胸部 X 光透视 其 他 检 查 体 检 结 论 复 审 意 见 备 负责医师签字 （盖章） 复审单位 （盖章） 注 注：（1）参照全国高等学校研究生招生考试体检标准。 （2）“既往病史”一栏，考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准 的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。 （3）体检前，考生须贴上照片，并加盖研究生部公章。 （4）正反面打印。