复旦大学重点实验室高级访问学者计划申请书.doc

复旦大学重点实验室 高级访问学者计划 Fudan University Key Laboratory Senior Visiting Scholarship 申 请 书 Application Form 申请人/Applicant： 访问实验室: Applied Laboratory: 申请日期 Date : Signature: 申请人信息 Personal Information 申请人姓名 Applicant Name 性别 Gender 国家 Nationality 学位 Academic Degree 职称职务 Title 专业 Field 工作单位 Affiliation 联系地址 Post Address 联系电话 Telephone 电子邮件 E-mail 传真 Fax 访问实验室 Applicant Laboratory 校内合作者 Local contact Person 预期访问时间 Visiting Period 差旅 Travel Expense 申请经费 (元) Budget required (RMB) 食宿 Accommodation 生活补贴 Daily Expenses 其它 Others 学术经历及研究计划概要 Curriculum Vitae and Research Plan Outline 主要学术经历 Curriculum Vitae： 主要学术成绩 Main Achievements： 研究计划概要 Research Plan Outline 实验室意见： Comments from the Laboratory： 实验室主任签名： Signature (Chairperson): : 日期： Date： 学校意见： Comments from Fudan University ： 科技处 Signature 日期： Date： (Chairperson):