附表2+医疗广告成品样件表.doc

附表 2 医疗广告成品样件表 提交日期： 年 月 日 申请受理号 第一名称 广 告 主 情 况 地址 执业许可证登记号 （诊所备案编号） 机构类别 法定代表人（主要负责人） 拟发布媒体种类 联系电话 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其他---------- 广告成品样件粘贴处： （医疗机构盖章） （审查机关盖章） 注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网 络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。 2、窗口申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后， 本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。 影视脚本格式 医院: 时间: 镜头 秒 时间 画面说明 背景音乐 配音 文字 1 2 广播文案格式 医院: 时间: 时间 秒 声音 背景音乐 配音(对白)