大连市科学技术奖励申报书.doc

附件 1 大连市科学技术奖励申报书 （ 2016 年度） 一、 项目基本情况 奖种： 项 目 名 称 学科（专业）评审组代码： 序号： 编号： 项目名称可否公布 可 中文 英文 主要完成人 主要完成单位 否 市级登记号 密级及保密期限 主题词 学科（专业） 分 类 任务来源 名称（代码）： 所属国民经济行业 名称（代码）： A.国家计划 B.部、委计划 C. 省、市、自治区计划 D.基金资助 E. 国际合 作 F. 其它单位委托 G.自选 H 非职务 I.其他 计划（基金） 名称和编号 授权发明专利 （项） 项目起止时间 授权的其他知识产权（项） 起始： 年 月 日 1 完成： 年 月 日 二、 项目简介 （项目所属科学技术领域、主要内容、特点及应用推广情况） （限 500 个汉字） 2 三、 项目详细内容 1． 立项背景 （限 500 个汉字） 3 2、详细科学技术内容 （限 3 页） 4 3、与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较 （限 500 个汉字） 5 4．发明及创新点 （限 400 个汉字） 5．保密要点 （限 50 个汉字） 6 6．应用及推广情况 （限 500 个汉字） 未达到推广应用 面积和程度的原 因 A.无接产单位 B.缺乏资金 C.技术不配套 D.其它 7 7．经济、社会效益情况表 单位：万元人民币 项目投资总额 年份 栏目 经济效益总额 新增产值 新增利税 创收外汇 增收（节支）总额 2014 年 2015 年 2016 年预计 累 计 经济效益额的计算依据 （限 200 个汉字） 社会效益说明 （限 200 个汉字） 8 四、申请、获得专利情况表 国别 申请号 专利号 项目名称 9 五、主要完成人情况表 姓 名 性 别 排 名 出生年月 出 生 地 民 族 身份证号 党 何国华侨 派 工作单位 办公电话 家庭住址 住宅电话 电子信箱 移动电话 毕业学校 文化程度 学位 职务、职称 专业、专长 毕业时间 外语语种 熟练程度 A.精通 B.熟练 C.良好 D.一般 曾获奖励及 荣誉称号情 况 参加本项目的起止时间 年 月 至 年 月 对本项目技术创造性贡献：（限 300 字） 声 本人严格按照《大连市科学技术奖励办法》的有关规定和推荐工作的具体要求， 如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密 法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规的情形。如有不符，本人愿意承担相关 后果并接受相应的处理。 明 本人签名： 年 10 月 日 六、 主要完成单位情况表 单位名称 排 名 单位性质 传 真 电子信箱 联 系 人 联系电话 移动电话 通讯地址 邮政编码 对本项目科技创新和推广应用情况的贡献：（限 400 字） 本单位严格按照《大连市科学技术奖励办法》的有关规定和推荐工作的具体要求， 如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密 法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规的情形。如有不符，本单位愿意承担相 关后果并接受相应的处理。 声 明 单位（公章）： 年 11 月 日 七、申报、推荐、评审意见 完成单位意见： （盖章） 单位法人（签字）： 年 月 日 申报部门初审意见： 申报等级：一等、二等、三等 （盖章） 经手人（签字） 年 12 月 日 行业评审组复审推荐意见： 推荐等级：一等、二等、三等 （盖章） 经手人（签字）： 年 月 日 市级评审委员会终审意见： 审定等级：一等、二等、三等 （盖章） 年 13 月 日 八、附件 1、知识产权证明（复印件） 2、科技成果鉴定（验收）证书（原件） 3、技术研究报告（原件） 4、检测报告（原件） 5、应用证明（原件） 6、科技查新报告（原件） 7、科技成果登记表（原件） 8、其他证明 14