附件1：中国科学院院地合作专项项目申请书.doc

类 别 项目编号 中国科学院院地合作专项项目 申 请 书 项目名称： 项目负责人： 主持单位： 主管部门： 参加单位： 主管部门： 起止年限： 联 系 人： 联系方式： 申请时间： 中国科学院院地合作局 第 1 页/ 共 7 页 制 填 写 说 明 1、类别指中国科学院院地合作项目中的“院地合作专项计划 和工程项目”、“院与地方共建平台型中心的研发转化项目”、“新 建研究所育成中心项目”及“其他院地合作产业化项目”四类。 2、主持单位指中国科学院系统的项目牵头单位。 3、参加单位指参与项目实施的有关单位（含院内外）。 4、主管部门分别指主持单位和参加单位的主管部门，其中:中 国科学院研究院所（高技术企业）的主管部门指院部业务主管部 门。 5、联系人和联系方式指主持单位的联系方法，包括联系电话、 通信地址、电子信箱。 6、项目编号申请单位不填写。 7、申请书附件：项目主持单位与参加单位合作的协议或合同 书；成果鉴定或验收证书、自主知识产权证书等。 第 2 页/ 共 7 页 项 目 简 表 项目编号 项目名称 开题年月 年 月 终止年月 主持单位 代 年 月 自筹 其它 码 参加单位 项 目 总计 经费来源及金额 国家 院 企业 地方 20 20 经 费 ︵ 万 ︶ 项 合计 20 高级 中级 专业技 术职务 学历 项目中的 分工 投入人年 年 年 年 20 博士后 在读生 其他 在研 项目数 工作 单位 签名 年 20 年 中科院 总人数 初级 目 组 项 目 负 责 人 及 主 要 成 员 姓 名 年龄 第 3 页/ 共 7 页 申请书编写提纲 一、项目简介 1. 项目的意义 2.主要内容 3.预期目标 二、项目主要指标 1.国内同行发展状况及其比较 2.主要目标及考核指标 3.预计产生的经济效益（新增销售收入、利税）、社会效益 三、主要内容 项目的工作重点，以及关键技术的研发应用情况，与国内外同行的 比较情况；现有市场分析，项目实施期间市场预测和风险分析；产业 化队伍和项目负责人情况介绍，主要业绩；合作伙伴情况介绍；本单 位对该项目给予支持的情况等等。 四、项目方案 项目实施的总体方案，包括技术路线、课题设置与任务分工及保 障措施、支持条件等方面；项目规模、实施地点。 五、计划进度 根据项目的总体方案，安排各阶段的工作内容、时间要求、预期 指标。 六、项目管理机制 1.项目主持单位、参加单位的任务分工与责任； 2.项目组主要成员的任务分工与责任； 3.项目的沟通协调机制； 4.知识产权管理。 5.风险分析 七、经费预算与使用计划 第 4 页/ 共 7 页 经费来源及使用计划表 单位：万元 1、项目经费来源及使用计划 来 源 金 额 用 途 国家 科研业务费 中科院 仪器设备费 企业 人员经费 地方政府 协作费 自筹 管理费 其它 其它 合计 合计 金 额 2、年度经费拨款计划 20 年 20 年 20 年 20 合计 国家 中科院 企业 地方政府 自筹 其他 第 5 页/ 共 7 页 年 20 年 合 计 八、有关单位签章 项目负责人承诺： 项目负责人（签字）： 年 月 日 项目主持单位意见： （保证为项目的实施提供或创造一切必要的条件，并且严格执行中国 科学院院地合作专项经费使用管理的有关规定。） 法定代表人（签字）： （单位盖章） 年 月 日 项目参加单位意见： 法定代表人（签字）： （单位盖章） 年 第 6 页/ 共 7 页 月 日 九、西安分院初审意见 领导（签字）： 年 第 7 页/ 共 7 页 月 日