2012年泸州医学院教学成果奖申报书.doc

附件 1： 2012 年泸州医学院教学成果奖申报书 成 果 名 称 成 果 完 成 人 成 果 完 成 单 位 成 果 依托项目名称 成 果 依托项目类别 申报等级建议 推荐单位名称及盖章 推 荐 时 间 年 成果科类 日 a 成 果 代 码 编 月 □□□□□□ 号 泸州医学院 制 二○一二年八月 一、 成 果 简 介 获 奖 时 间 获 奖 种 类 获 奖 等 级 成果曾 获奖励 情 况 成果起 止时间 起始： 主题词 1．成果简介及主要解决的教学问题 完成： 奖金数额 （元） 授 奖 部 门 2．成果解决教学问题的方法 3．成果的创新点 4．成果的推广应用效果 一、 主要完成人情况 第一完成人 姓 名 性 出生年月 最后学历 参加工作 时 间 高校教龄 专业技术 职 称 现 任 党 政 职 务 工作单位 联系电话 现从事工 作及专长 电子信箱 通讯地址 邮政编码 别 何时何地受何种 院级以上奖励 主 要 贡 献 本人签名： 年 月 日 主要完成人情况 第（二）完成人 姓 名 性 别 出生年月 最后学历 参加工作 时 间 高校教龄 专业技术 职 称 现 任 党 政 职 务 工作单位 联系电话 现从事工 作及专长 电子信箱 通讯地址 邮政编码 何时何地受何种 院级以上奖励 主 要 贡 献 本人签名： 年 月 日 主要完成人情况 第（三）完成人 姓 名 性 别 出生年月 最后学历 参加工作 时 间 高校教龄 专业技术 职 称 现 任 党 政 职 务 工作单位 联系电话 现从事工 作及专长 电子信箱 通讯地址 邮政编码 何时何地受何种 院级以上奖励 主 要 贡 献 本人签名： 年 月 日 主要完成人情况 第（四）完成人 姓 名 性 别 出生年月 最后学历 参加工作 时 间 高校教龄 专业技术 职 称 现 任 党 政 职 务 工作单位 联系电话 现从事工 作及专长 电子信箱 通讯地址 邮政编码 何时何地受何种 院级以上奖励 主 要 贡 献 本人签名： 年 月 日 主要完成人情况 第（五）完成人 姓 名 性 别 出生年月 最后学历 参加工作 时 间 高校教龄 专业技术 职 称 现 任 党 政 职 务 工作单位 联系电话 现从事工 作及专长 电子信箱 通讯地址 邮政编码 何时何地受何种 院级以上奖励 主 要 贡 献 本人签名： 年 月 日 二、 主要完成单位情况 第一完成 单位名称 主管部门 联 系 人 联系电话 传 真 电子信箱 通讯地址 邮政编码 主 要 贡 献 单位盖章 年 月 日 三、 推荐、评审意见 单 位 推 荐 意 见 负责人签字（单位公章）： 年 月 日 评 审 意 见 推荐等级建议： 泸州医学院教学成果奖评审组组长签字： 年 审 批 意 见 月 日 泸州医学院公章 年 月 日