2020牛津大学与剑桥大学暑期学术课程项目报名表.docx

The Summer Academic Programme of Oxford and Cambridge / 2020 牛津大学与剑桥大学暑期学术课程项目/2020 一．个人基本信息 1. 姓名 __________ ，性别 ____， 生日 ___________ ， 家庭所在省市 ____________ 。 2. 移动电话 ___________________ ， 电子邮箱 ____________________________________； 3. 本人详细通信地址 ___________________________________________________________； 4. 个人专长 __________________________________________________________________； 5. 担任学生干部/社会活动/所获荣誉奖项____________________________________________ __________________________________________________________________________。 二．就读信息 在读学历：□本科 □研究生 （小方框打勾或填黑） 大学名称 __________________ ，院（系）_______________ ，年级_______________ 专业 ________________ ； 学号_______________ 。 三. 自我英语评价（以下小方框打勾或填黑） 1.听力：□一般 □良好 □优秀 口语表达：□一般 □良好 □优秀 阅读：□一般 □良好 □优秀 写作表达：□一般 □良好 □优秀 2.是否考过以下英语等级考试，成绩如何？（以下成绩不是必须，仅供项目组参考，大一新生可免填）： 大学四级/六级：____________________________________； 专业四级/八级：____________________________________； 雅思/托福/GRE: ____________________________________。 四．健康状况（以下小方框打勾或填黑） 1．目前是否患有疾病？ □否 □有 请具体说明 _________________________________________； 2．有无慢性病史？ □无 □有 请具体说明 _________________________________________； 3．有无传染病史？ □无 □有 请具体说明 _________________________________________； 4．是否正在服用任何药物？ □否 □是 请具体说明 ________________________________________ ； 5．是否对某药物或其它物品过敏？ □否 □是 请具体说明 _______________________________ ； 6．是否有任何健康问题，需特殊关照：□否 □是 请具体说明 _______________________________ ； 7．是否在饮食上有特殊要求（如素食，或对某食品过敏）：□否 □有 请具体说明 ____________。 1 The Summer Academic Programme of Oxford and Cambridge / 2020 五．护照及出国经历（以下信息非常重要，填写时需核查一遍，切勿填错） 有无护照：□持有 □尚未办理 （小方框打勾或填黑） 1. 如持有护照，护照号码_________ 签发地_______ 签发时间_________ 有效期至 ___________； 2. 是否遭遇过他国拒签_________，拒签时间和事由____________________________________； 3. 曾经出访的国家、时段、事由（例如：2019.08.02-08.10，韩国，旅游）： ____________________________________________________________________________。 六．监护人信息（父母可选填一方。如无特殊声明，我们视监护人为你的第一紧急联络人） 1. 父亲姓名____________， 联系方式 _______________ ； 2. 母亲姓名____________， 联系方式 _______________ ； 3. 家庭通信地址：________________________________________________________ 。 七． 其它 1. 期望出发地（以下二选一，小方框打勾或填黑） £上海 □北京 £其他 2. 对本届项目的期望：______________________________________________________ ______________________________________________________________________。 3．个人发展规划 是否计划申请国外大学研究生？□是 □否 （小方框打勾或填黑） 如果计划申请国外大学的研究生项目， 哪些英国大学：____________________________________ 专业:___________________________________； 其它国家或地区大学：______________________________ 专业：__________________________________。 4. 其他紧急联络人 姓名:__________ ,与本人的关系：_________ ,手机：_____________。 本人申明，以上本人所填写的信息全部真实、准确、有效地反映本人实际情况。 学生签名: ________________________ ，日期：________________________。 请将该报名表填好发至 ciciworkmail@126.com 2