附件2：新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷.doc

附件 2 2022 年益阳市资阳区公开选调工作人员 新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷 姓名： 报考岗位： 身份证号码： 联系电话： 1、 您或您的家属是否有发热、乏力、干咳等其他症状。 有 没有 2、您 或 您 的 家 属 14 天内是否有高、中风险地区、境外（含台港 澳地区），或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。 有 没有 3、您或您的家属 14 天内是否曾接触过来自高、中风险地区，或 来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；是否属于疾控或社 区要求隔离的密切接触者。 有 没有 4、您或您的家属 14 天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检测 阳性者)有接触史。 有 没有 5、您或您的家属周边是否存有聚集性发病情况。 有 没有 6、 您 或 您 的 家 属 是否由外地或境外国家返回益阳不足 14 天。 有 没有 如果有，注明返回日期_________和出发地__________。 我保证，上述内容属实，本人签名确认： 填写日期： 请您如实填写此表，此表由招聘单位回收并存档。