北京中医药大学东直门医院进修申请表.docx

北京中医药大学东直门医院进修申请表 姓 名 性 别 工作单位 进修科目 通讯地址 邮 编 联系电话 填表时间 填表须知 1、填写申请表，必须实事求是，认真仔细，一律用钢笔填 写，字迹要求工整，清晰易辨，字迹潦草不清者概不受 理。 2、选送单位必须由主管部门签署意见及加盖公章，选送单 位应对申请表上所填写的全部内容进行审查核实并负责 任。 3、进修科别必须填写明确，要求详细、具体。 4、凡申请来我院进修者，必须随申请表附上学历证书、毕 业证书、医师资格证书、执业证书等复印件，无上述复 印件的申请表一律无效。 5、本表空白表格可以复制，但需经本人签字及选送单位签 字盖章（原件）后才能视为有效申请。 北京中医药大学东直门医院进修生申请表 进修科别 姓 名 性别 年龄 职称 婚否 工作单位 邮政编码 毕业学校 毕业时间 学 制 政治面貌 简 起 止 参加工作时间 历 主要学习和工作经历 职 执业医师 发证日期： 注册时间： 资 注册证编号： 格 资格证编号： 申请进修时间： 进修期限： 称 本人业务 水 平 进修的主要要求：（时间、专业、科室等） 医德表现及科学作风： 进修期间是否需要住宿： 是 否 本人签字： 选送单位意见：（盖章） 负责人： 年 月 日 年 月 日 接受单位（科室）意见： 负责人： 联系地址：北京中医药大学东直门医院医务处 邮政编码：100700 联系电话：010-84013218 联系人：许老师 王老师