硕士研究生指导教师申请表（校内初聘）.doc

XI’AN UNIVERSITY TECHNOLOGICAL 硕士研究生指导教师申请表 （校内初聘人员用表） 学科、专业名称 研 究 方 向 指 姓 导 教 名、职 师 称 联 系 电 话 所 属 学 院 西安工业大学研究生院 制 年 月 日 填表注意事项 一、填写内容须实事求是。 二、字迹应工整、清楚。 三、若表格中涉及保密内容，请按有关保密规定填写。 四、申请人须提供如下支撑材料： 1. 学术期刊论文及专著复印件（论文含论文刊物封面、版权页、 目录和论文扉页。专著提交封面、版权页、目录）； 2. 被 SCI/SSCI/A&HCI/EI 等检索的检索证明； 3. 科研项目证明材料； 4. 科研成果获奖证书或专利授权证书的复印件； 5. 其他相关证明材料。 五、请将本表（双面打印，一式三份）和支撑材料（一式一份） 分别装订成册。 1 申请人基本情况 姓 名 性别 出生年月 政治面貌 职称 定职时间 现任职务 民族 健康状况 学术团体 兼职情况 国内： 最后学位、学历 （包括获得时间、 学校、学科专业） 国外： 2 申报学科/专业 一级学科/专业学位类别 代码 名称 二级学科/专业 代码 名称 硕士生导师一般按二级学科申报，条件具备的学科也可以按一级学科申报。跨学科的指导教师需在 学科所属学院分别申报。具有副教授职称（或相当专业技术职称）的教师不能跨学科申报硕士生导 师。具有教授职称（或相当专业技术职称）的教师可以跨二个一级学科申报硕士生导师；跨二个以 上一级学科申报硕士生导师的，须经研究生院审核，审核通过后提交校学位评定委员会审批。 —1— 3 教学工作 3.1 协助指导研究生情况 起讫时间 导师姓名 研究生姓名 本人承担工作内容 被协助导师签名 学院审核人 3.2 主讲研究生课程情况 课程名称 时间 课时 课程类型 学院审核人 1.课程类型：学位课或非学位课； 2.时间：根据实际情况填写 XXXX 年 X 月—X 月，或 XXX 年起研究生第 X 学期等。 3.3 教学获奖项目（近三年） 教学获奖项目 获奖级别 获奖等级 学院审核人 获奖级别：国家级/省部级/厅局级；获奖等级：特等/一等/二等/三等。 —2— 颁奖部门 本人排名/ 总人数 4 科研工作 4.1 科研项目（近三年） 项目名称及立项时间 项目来源 项目 类型 项目 状态 本人排名 /总人数 项目负责 人签字 学院主管科研领 导审核签字 主持或可支配的到账科研经费总额（万元） 项目类型：纵向/横向；项目状态：已结题/在研。 4.2 论文、专著情况（近三年） 论文题目/专著名称 期刊名称/ 出版社 出版号/ 类型 期刊类 型/角色 学院主管科研领导审核签字 类型：专著/编著/译著/音像/软件；角色：主编/副主编/主要作者/参编。 —3— 发表时间/ 出版时间 学院审 核人 4.3 申请获准专利（近三年） 专利名称 专利类型 专利号 批准时间 本人排名 /总人数 学院审 核人 获奖级别 获奖等级 颁奖部门 本人排名 /总人数 学院审 核人 学院主管科研领导审核签字 4.4 科研获奖项目（近三年） 科研获奖项目 学院主管科研领导审核签字 获奖级别：国家级/省部级/厅局级；获奖等级：特等/一等/二等/三等。 本人已知悉《西安工业大学硕士研究生指导教师管理办法（试行）》和学科所属学院硕士研究 生指导教师遴选细则。郑重承诺：以上填报内容真实可靠，如果被批准成为硕士研究生指导教师， 将竭尽全力为我校硕士研究生培养贡献力量，保证硕士研究生的培养质量。 本人签名： 年 月 年 月 日 学院审核意见： 1．填报材料是否属实： （是或否) 2．审核意见： 负责人（签章）： —4— 日 学院学位评定分委员会审核情况： 表决情况： 应到人数 实到人数 同意人数 不同意人数 弃权人数 审核结论（通过/破格通过/否决）： 破格通过理由： 学院学位评定分委员会主席（签名）： 年 月 日 校学位评定委员会审核情况： 表决情况： 应到人数 实到人数 同意人数 不同意人数 弃权人数 审核结论（通过/否决）： 校学位评定委员会主席（签章）： 年 日 —5— 月