科研递交信（药物）.doc

陕西省区域医学伦理审查 编码： - - 1.0 版 - 单位： 研究者发起的临床研究伦理递交信（药物） **医院医学伦理委员会： 现有临床研究项目： ，申办 单位 ，向伦理委员会提出临床研究申请，现呈上 有关文件，请予以审批。 主要研究者 年 月 日 递交文件清单： 1. 递交信； 2. 伦理审查申请表； 3. 研究方案 (注明版本号和日期)； 4. 知情同意书(注明版本号和日期)； 5. 研究病历和/或病例报告表(注明版本号和日期)； 6. 针对该研究的综述(注明版本号和日期)； 7. 主要研究者及参与研究者简历、GCP 证书复印件、执业证书复印件； 8. 资金资助声明（或无经费资助声明） ； 9. 研究涉及到的已上市的主要药品或其他产品（如医疗器械、保健品等）的说明书； 10. 公司免费提供试验用药品，须提供赠药声明（如适用） ； 11. 组长单位对该临床研究的伦理审查意见（如适用） ； 12. 参加研究各单位名称及联系方式（如适用）； 13. 受试者招募广告（如适用）； 14. 申办方对 CRO 的委托函（如适用）； 15. 临床研究保险证明（如适用）； 16. 其他（如日记卡等）。 17. 利益冲突声明 —————————————————————————————————————— 第 1 页 共 2 页 陕西省区域医学伦理审查 回 1.0 版 执 我中心伦理委员会已收到上述材料。 **医院医学伦理委员会 秘书： 日期： 第 2 页 共 2 页