附件3：《安阳师范学院教师教育类课程“校内导师”申请表》.doc

附件 3 安阳师范学院 教师教育类课程“校内导师”申请表 申 请 人 任教课程 所在单位 填表时间 安阳师范学院 1 填 表 说 明 1. 请认真填写，填写内容须具体、真实。 2. 本表用钢笔或中性笔填写，字迹端正清楚（亦可打印） 。 3. 如填写内容较多，可另附页。 4. 本表要求用 A4 复印纸双面打印一式两份，由学校教务处和 本人各留存一份。 2 姓名 出生 年月 性别 专业技术职务 从教年限 学历 学位 电话 毕业院校 电子信箱 主要教学 工作简历 主要教学改革 和研究成果 3 照 片 本人意愿及工作设想 所在单 位意见 负责人（签名） 年 月 日（单位公章） 负责人（签名） 年 月 日（单位公章） 负责人（签名） 年 月 日（单位公章） 创新实 验区合 作学校 意见 学校 意见 4