附件二：贵州省高等学校家庭经济困难学生认定申请表.doc

附件二： 贵州大学家庭经济困难学生认定填表说明 1、《贵州大学学生个人自评表》 （表一）由学生本人如实独立填写； 2、《贵州大学学生在校现实表现班级民主评议表》（表二），以班级（或 年级）为单位，成立以学生辅导员任组长、班主任、学生代表担任成员的认 定评议小组，负责对学生个人的自评表和平时表现进行评议。 3、《贵州大学家庭经济困难学生认定班主任（辅导员）评议表》（表三） ， 班主任（辅导员）根据《贵州大学学生个人自评表》和《贵州大学学生在校 现实表现班级民主评议表》、平时的学习、生活等综合情况进行评分和认定困 难等级，确定后在学院范围内公示，经学院分管领导签字后存档备查。 表一： 贵州大学学生个人自评表 姓名： 学院： 专业： 学号： 1．家庭类型： A.健全 选项：（ B.孤儿 C.单亲 D.残疾 E.军烈属 F.离异 G. 重病 H.重大自然灾害 2．每月食堂伙食支出（平均）： A.450 元以下 B.450-500 元 ） 选项：（ C.500-600 元 D.600-800 元 3．每月其他支出： ） E.800 元以上 选项： A．400 元以下 B．400—600 元 C．600—800 元 4．上学年受资助类型： D．800 元以上 受资助金额： A.无资助 B.已受资助，金额在 4000 元以下 C. 已受资助，金额在 4000 元(含 4000 元)以上 5．奖、助学金是否用于必要的学习和生活开支 选项：（ A.全部用于必要学习和生活开支 B.四分之三用于学习和生活开支 C.四分之一用于学习和生活开支 D．全部用于其它消费 ） 6．爱护公物、珍惜粮食、节约水电、生活节俭、不铺张浪费 、不 选项：（ 经常出入娱乐场所 A.十分符合 B.比较符合 C.基本符合 7．衣着朴实，不互相攀比，每月购买服装费用在 A.200 元以下 B.200-400 元 B. 2-4 次 C.400-600 元 C.4-8 次 B.其它不必要的高消费品 B．基本做到 ） C．无 选项：（ ） 选项：（ ） 选项：（ ） 选项：（ ） C.未做到 11．是否在校内外做兼职 C.从不做 12.是否购买交通工具 A.无 ） D.8 次以上 10．积极参加学校或学院组织的各种活动： B．偶尔 D.600 元以上 选项：（ A．2000 元以上高档手机 或化妆品 A.经常 ） 选项：（ 9．个人高档消费品配置情况： A. 完全做到 D.不符合 选项：（ 8．每月平均网购情况，每次金额 100 元以上 A.0 -2 次 ） B.500 元以下 C.500-1000 元 D.1000 元以上 13、本学年有无违纪现象： A.违反校规校纪 B．违反所在学院规定 C.其他（学校、学院以外） D.无 学生本人自我评分： 学生本人签字： （参照“填表说明 2”给出分值） 填表说明：1.学生按照要求，如实填写表格中的各项内容； 分 2.评定分值为：A.非常符合：可评定为 85—100 分 B.比较符合：可评定为 70—85 C.基本符和：可评定为 55—70 分 D.不符合：可评定为 0—55 分； 3.学生一旦参加家庭经济困难认定，学校将对其名单及评定分档情况进行公示。 表二： 贵州大学学生在校现实表现班级民主评议表 表二： 姓名： 学院： 观 在 校 实 际 消 费 表 现 （ 70 分 ） 测 专业： 学号： 符 合 点 1、每月基本学习、生活必要支出（600 元以下 10 分， 600-700 元 6 分 ， 700-800 元 4 分 ， 800 元 以 上 0 10 分 ） 2、除每月基本学习、生活费用外，其他各项支出（400 元以下 4 分，400-600 元 3 分，600-800 元 2 分，800 4 元以上 0 分 ） 3、未购买或使用 2000 元及以上的手机 3 （满分 3 分） 4、非必需用品：未购买或使用 2000 元及以上的相机 3 或摄像机（相关专业除外）（满分 3 分） 基本 比较 不符 符合 符合 合 6 4 0 3 2 0 0 0 -3 0 0 -3 5、个人平时参加校内外兼职，自食其力（满分 3 分） 3 0 0 -3 6、未购买或使用 4000 元及以上的电脑（平板、笔记 本、台式机）（满分 3 分） 3 0 0 -3 7、生活节俭，不铺张浪费，将获得的奖、助学金用在 必要的学习和生活开支上（满分 8 分） 8 4 2 0 8、不到校内外餐馆大吃大喝，无高消费行为（单次超 过 500 元） （满分 6 分） 6 3 0 -6 9、不通宵进行网上娱乐活动（满分 4 分） 4 2 0 -4 10、衣着朴实，不互相攀比，不摆阔气，不购买高档 消费品（满分 10 分） 10 5 3 0 11、不佩戴首饰、使用高档化妆品 （满分 4 分） 4 2 1 0 12、勤俭节约、珍惜粮食、不浪费水电（满分 8 分） 8 4 3 0 13、不参与赌博等不良习性（满分 4 分） 4 3 2 0 困难 家庭经济特别困难 程度 （20—30 分） (0—30 分) 家庭经济困难 （10—20 分） 家庭经济一般困 难（0—10 分） 给分 家庭经济不困 难（0 分） 班级评议小组成 班级评定总分 员签名 填表说明：1.请各位参与评定的同学认真、如实填写，此表将关系到家庭经济困难学 生申请 资助情况；2.请根据被评定对象现实表现如实给予评价: 在校实际表现分值为“60—70 分”可参照“家庭经济特别困难”档给分； 在校实际表现分值为“50—60 分”可参照“家庭经济困难” 档给分； 在校实际表现分值为“40—50 分”可参照“家庭经济一般困难” 档给分； 在校实际表现分值为“40 分以下”不给分； 3.参评人员为班级评定工作委员会：包括班委、学生代表、班级同学、被评定对象所 在宿舍成员，总数不少于 10 人。 4.学生一旦申请家庭经济困难认定，学校将对其名单及评定分档情况进行公示 表三： 贵州大学家庭经济困难学生认定班主任（或辅导员）评议表 姓名： 各 项 参 考 信 息 学院： 学生个人自评分： 专业： 分 学生班级民主评分： 分 班主任（辅导员）评分： 分 年级认定评议小组负责人签名： 学号： 班主任（辅导员）签字： 综合分评定分值计算依据：Z=X×30%＋B×30%＋j×40% （其中，z 为综合分；X、B、J、分别为学生个人自评分、班级民主评分、班主任（或辅导员） 评分，计算结果 Z（综合分）精确到小数点后两位 学院 审核 意见 学院分管领导签字（盖章）：