《内蒙古自治区本级医疗保障管理办法（征求意见稿）》政策解读.docx

《内蒙古自治区本级医疗保障管理办法 （征求意见稿） 》政策解读 一、起草背景和政策依据 为进一步做好本级医疗保障管理工作，根据《中华人 民共和国社会保险法》《中共中央国务院关于深化医疗保障 制度改革的意见》《关于自治区医疗保障局所属事业单位机 构职能编制的批复》《关于印发内蒙古自治区基本医疗保险 医用耗材支付标准的通知》《内蒙古自治区本级职工基本医 疗保险管理办法》《国务院办公厅转发劳动保障部、财政部 关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》等文件，我局起 草了《内蒙古自治区本级医疗保障管理办法（征求意见稿）》 （以下简称《办法》）。《办法》进一步明确了医保基金支付 范围，包括乙类项目（药品、诊疗）自付比例、扩大个人账 户资金使用范围、不同级别医疗机构住院起付线标准、区外 异地住院和门急诊费用使用大额医疗保险基金时报销比例、 医用耗材自付比例、未实时结算的医疗费用手工零星报销时 限，并就医保与定点医疗机构在支付方式改革后清算内容， 包括医疗费用预结算及清算比例和程序、DIP 超支分担等予 以明确规定。《办法》的制定对进一步规范本级参保职工享 受医疗保障待遇具有重要意义。 二、主要内容和特点 《办法》中提出九方面内容。 一是对于参保人员在住院或门诊使用乙类药品、基本医 疗保险支付部分费用的诊疗项目，在抢救、急救期间按医嘱 使用血液制品、蛋白类制品的如何自付，在本办法中明确了 以上项目均先由本人支付 10%，其余部分由统筹、大额、公 务员医疗补助基金和个人按规定比例支付。 二是对于个人账户资金使用范围的进一步明确，考虑到 国家或自治区不断更新医保政策，扩大个人账户使用范围， 在可支付在定点医药机构发生的符合有关政策规定范围内 的医药费用、统筹基金起付标准以下的医疗费用、统筹基金 起付标准以上、最高支付限额以下由个人负担的医疗费基础 上，增加一条还可支付国家、自治区规定的可用个人账户支 付的其他费用。 三是因医疗机构等级分化详细及专科情况等原因，本办 法对于不同级别医疗机构住院起付线标准做出明确规定，参 保人员在定点医疗机构一年内首次住院或紧急抢救，统筹基 金起付标准为:三级甲等或三级特等医院为 600 元;三级乙等 或三级无等医院为 400 元;二级甲等及以下医院为 300 元。 一年内多次住院者，从第二次住院起付标准在首次住院起付 标准的基础上依次降低 20%，但三级甲等或三级特等、三级 乙等或三级无等、二级甲等及以下医院最低不得低于 400、 300、200 元。急诊直接转住院治疗的，合并扣除起付线。 四是因国家新医保平台作出限定，不能对乙类自付比例 按就医地不同进行区别，本办法明确区外异地住院和门急诊 费用使用大额医疗保险基金时报销比例，即参保人员在区内 或办理跨省长期异地居住备案后因病在定点医疗机构住院 发生的符合“三个目录”内的医疗费用，大额医疗保险基金 支付比例为 97%；办理跨省临时异地就医备案后住院或区外 出差、探亲突发危急重症住院发生符合“三个目录”内的医 疗费用，大额医疗保险基金支付比例为 92%。 门急诊发生的符合“三个目录”内的医疗费用，大额医 疗保险基金支付比例为 70%。 五是明确未实时结算的医疗费用手工零星报销时限，参 保人员未实时结算的医疗费，原则上应在费用发生下年度 12 月 31 日前到医保经办窗口进行手工零星报销，超过时限未 报销的，医保基金不再予以支付。 六是明确医保与定点医疗机构在支付方式改革后清算 内容，包括医疗费用预结算及清算比例和程序、DIP 超支分 担等。即自治区本级定点医药机构垫付的相关医保基金自治 区医疗保险服务中心与定点医药机构按月结算。定点医药机 构在次月的 1 至 5 日(节假日顺延)将上月基本医疗保险月结 算数据推送至医保中心业务系统核心端， 医保中心基金管 理部门进行审核，审核无误后，将基本医疗保险个人账户基 金、统筹基金、大额医疗保险基金、公务员医疗补助基金与 定点医药机构进行结算，其中普通住院统筹基金按定点医疗 机构实际发生额的 90%拨付，年底根据医疗机构考核评级、 违规扣款及超支分担等进行清算。 七是规定了 2005 年 6 月 30 日之前参加医疗保险的人 员，办理医保退休手续时，连续缴费的可直接办理，中断缴 费的应一次性补缴，不受缴费年限限制。 八是明确了在职职工个人账户，按照本人参保缴费基数 2%缴纳的基本医疗保险费计入。退休人员个人账户，以 2021 年全区平均基本养老金为基数，按照 3%比例定额划入个人账 户，2023 年起按照 2%比例定额划入个人账户。 九是规定了一个年度内发生的普通门诊统筹医疗费用， 超过基本医疗保险统筹基金起付标准以上自付部分医疗费 用，退休人员补助 98%，在职人员补助 95%。年度内支付上 限为 2000 元。