《陕西省创新药物研究中心申报书》.doc

附件 2 陕西省创新药物研究中心 申 报 书 申报领域： 中心负责人： 联系电话： 申报单位（签章）： 申报日期： 陕西省科学技术厅 基本情况表 申报单位 申报中心 名称 主要研究 方向 通讯地址 中心负责人 邮编 姓名 性别 出生年月 学历 专业技术 职务 学科专业 方向 电话 手机 传真 合作单位 中心专业技 总人数 高级 中级 术人员 中心科研场所面积 现有设备总值 （m2） (万元) 拟申请专项资金 （万元） 初级 其它 实施方案编写提纲 1.建设创新药物研究中心概述（限 1000 字） 2.建立创新药物研究中心的优势及基础（包括与申请领域 相关的研究基础，取得的成效，平台建设等情况，并提供附录 1-7） （限 3000 字） 3.推动本领域研究的总体思路（限 1000 字） 4.中心建设方案和网络构架设想（中心的组织构架、运行 机制、核心人员、网络构架、成员分工等）（限 3000 字） 5.研究目标及重点任务（结合对本领域的战略分析，确定 研究目标，明确本中心的重点研究方向，提出任务实施路径并 进行任务分解）（限 5000 字） 6.中心资金预算（包括资金来源、投资金额、年度投资预 算，分别说明申请财政专项资金、依托单位投入、上级单位、 合作单位投入、引进风险投资、银行贷款等渠道的投资预算） 7.申报单位的承诺书及单位法人签章（对中心及网络建设 提供人员、硬件、资金保障等方面的说明及承诺书，承诺书格 式见附录 7） - 3 - 附录 1 近 5 年新增科研仪器情况 序号 单位名称 仪器设备名称及型号 数量 单价 资产原值 购买时间 1 2 3 4 5 6 ... 合计 填表说明：（1）仅限填报本申报单位/合作单位有关情况；（2）仅限填报与申报领域相关的内容；（3）需提 供相关证明材料。 - 4 - 附录 2 近 5 年承担的项目/课题情况 序号 立项 年度 项目/ 课题类别 项目/ 课题编号 项目/课题名称 承担单 位名称 负责人 经费 （万元） 备注 1 2 3 4 5 6 ... - 5 - 附录 3 近 5 年获得授权的发明专利情况 序号 1 2 3 4 5 6 ... - 6 - 专利授权年度 专利号 专利名称 专利权人 附录 4 获得药物临床研究批件/新药证书/药品注册批件情况 序号 药物临床研究批件/新药证 书/药品注册编号 药品名称 单位名称 获批时间 1 2 3 4 5 6 ... - 7 - 附录 5 中心的核心团队情况 序号 1 2 3 4 5 6 ... - 8 - 姓名 所在单位及 科室 性别 年龄 职称 职务 专业 省级以上学会任职 附录 6 中心资金预算总表 单位：万元 资金来源 投资金额 投资预算 年 年 年 申请财政专项资金 依托单位投入 合作单位投入 上级单位投入 银行贷款 引进风险投资 其他渠道 合 计 - 9 - 附录 7 承 诺 书 本单位承诺申报书所提供的相关材料真实，本单位能够为 创新药物研究中心的建设提供（ 万元）经费保障，保 证不挪作他用，中心硬件、设施、设备及场地面积配套到位。 单位法人代表： （签 章） 申报单位： （签 章） - 10 -