附件五 体检表.docx

北京市 2023 年研究生招生体格检查表 报考单位报考专业 身份证号准考证号 姓名 性别 年龄 民族 【相片】 既往病史（此栏由 学生如实提供） 右 眼 右矫正度数 裸眼 视力 检查者 矫正 视力 左 医师签名 左矫正度数 彩色图案及彩色数码检查： 检查者 科 色觉 检查 空后色觉检查图（）俞自萍色盲检查图（） 单色识别能力检查： 红（）黄（）绿（）蓝（）紫（） 眼病 血压／ 检查者 mmHg 医师签名 发育 情况 内 心脏 及血管 呼吸 系统 科 神经 系统 腹部 器官 口吃 肝厘米性质 脾厘米性质 其它 1 身高厘米体重千克 外 科 检查者 皮肤 面部 颈部 脊柱 四肢 关节 医师签名 其它 耳 鼻 咽 喉 科 听力 左耳米 右耳米 医师签名 检查者 嗅觉 耳鼻 咽喉 唇腭 口 腔 科 检查者 医师签名 牙齿 其它 胸部 X 射线检查 化验 医师签名 丙氨酸氨基转移酶 （ALT） 医师签名 请各招生单位根据以上体检结果，参照执行《普通高等学校招生体检工作 指导意见》（教学【2003】3 号），确定该生身体条件是否可以录取。 体检机构 意见 主检医师签名：体检机构公章 年月日 2