附件二 哈尔滨专项项目申请书.doc

哈尔滨高新区中科院产业技术创新与育成 专项资金项目申请书 项目名称 申请单位（盖章） 项目负责人 联系电话 E-MAIL 科研处联系人 联系电话 E-MAIL 合作单位（盖章） 合作单位项目负责人 联系电话 E-MAIL 中科院哈尔滨育成中心制 二〇一二年 一、申请单位基本信息——表 1（科研院所填写） 单位名称 网 址 通讯地址 邮政编码 所在省市 / 姓 名 性 别 Email 办公电话 手机 法定代表人 联系人 职工情况 已有知识产权 情况（只填与 申报项目相关 的情况） 参与本项目 技术人员 发明专利 申请数 实用新型专利 授权数 是否在哈尔滨科技创新城 建与项目相关的研发机构 申请单位和具 体参加单位具 备的科研实力 （限 300 字） 申请数 人 软件版权数 授权数 研发机构名称 单位名称 具体参加单位 （二级机构） 参与本项目 中、高级职称 人 参加形式 参与人数 二、项目负责人基本信息——表 2（各申请单位（包括联合申请单位）的项目 负责人均需填写该表） 姓名 性别 所在单位 出生 年月 学历 所学 专业 职称 办公 电话 主 要 工 作 经 历 主 要 工 作 成 绩 所学 专业 职务 移动 电话 传真 E-mail 三、合作单位基本信息——表 3（企业填写） 单位名称 网址 注册时间 注册资金 企业注册类型 通讯地址 邮政编码 姓 名 性 别 Email 办公电话 手 机 法定代表人 联系人 知识产权情况(只 填与申报项目相 关的情况) 发明专利 申请数 企业是否在长东 北核心区注册 授权数 实用新型专利 申请数 软件版权数 授权数 资产负债率（％） 年产值 万元 年销售额 万元 年利税总额 万元 年研发费 万元 介绍企业研发、产品及发展规划。 企业相关 情况介绍 四、项目基本信息——表 4 项目名称 项目总 负责人 所属技术领域 姓 名 性 办公电话 别 最高学历 移动电话 E-mail □①先进制造 □②新材料 □③新能源 □④现代农业 □⑤生物医药 □⑥国际合作 □⑦其它领域 技术来源 □自有技术 □产学研合作开发技术 □国内其他单位技术 □引进技术本单位消化 创新 □国外技术 □其他 项目来源 □国家攻关计划 □国家 863 计划 □国家自然科学基金计划 □其他国家级科技计 划 □省级科技计划 □市级科技计划 □其他 成果形式 成果数量 成果形式 申请 新产品 授权 新材料 申请 新装备 授权 计算机软件 申请 论文论著 授权 技术标准 成果数量 发明专利 预期成果提供 实用新型专利 形式和数量 外观设计专利 国外专利 其它 1 新工艺(或新方法、新模式) 其它 2 预期项目 年产值 年利税总额 产出情况 人才培养数 吸引人才数 项目主要内容（包括：科技问题、关键技术、解决方案、创新点等，500 字以内） 项目时间进度安排预期成果及考核指标（技术、经济指标要具有明确的可考核性，300 字以内） 是否形成知识产权，项目成果的知识产权管理及归属（200 字以内） 五、项目合作协议：任务分工——表 5 项目申请单位间的任务分工内容（申请单位、具体参加单位和企业） 。 六、项目研发投入和项目产业产出情况（单位：万元）——表 6 1、项目经费情况（不包括本次申请资金） 本年度到位 自 筹 第二年度到位 来 源 说 明 资 金 国家及地方计划拨款 银 行 贷 款 其 他 资 金 合 计 2、本次申请支持经费 申请额度 （1）研发及市场开拓资金 最高 100 万元 （2）产业化大项目 最高 1000 万元 （3）省级以上工程（技术）中心、 重点实验室资金扶持 国家级 200 万元 省级 100 万元 （4）省级以上专项资金配套资金 给予项目主体一定 额度配套资金 （5）院士资助资金 经费使 用方向 (200 字以内) 100 万元 七、项目组人员情况——表 7 项目负责人 序号 姓名 性别 年龄 学历 性别 年龄 学历 技术 从事 所在 在长工作时 职称 专业 单位 间（人年） 技术 从事 所在 在长工作时 职称 专业 单位 间（人年） 签名 1 2 3 主要开发人员 序号 1 2 3 姓名 签名 八、初审意见——表 8 哈尔滨高新区意见： 哈尔滨高新区（公章） 负责人（签字）： 年 月 日 中科院长春分院意见： 或 中科院哈尔滨中心意见： 中科院长春分院（公章） 负责人（签字）： 或 中科院哈尔滨中心（公章） 负责人（签字）： 年 月 日