2、 实验动物福利伦理审查表 2021.docx

GB/T 35892-2018 实验动物福利伦理审查表 Application Format for Ethical Approval for Research Involving Animals 申请日期： Appl. Date 年 Y 月 日 M D 受理编号： Appl. No. 批准文号： IACUC Issue No. 课题名称及编号 Program and No. 课题来源 Sponsor 课题负责人 Name of Principal Investigator 科室 Department 动物实验负责人 Contact Person 电话和信箱 Contact Tel. No. and Email 课题实施动物实验的人数 Number of Implement 经专业培训的人数 Number of certificate 参与动物实验操作人员姓名、相关专业证书编号，经验、培训、资质和能力的描述 （同时提供兽医相关证件作为附件材料） Name and certificate number, Description of experience/training/competency of the individuals carrying out the research. 动物实验设施许可证编号 （同时提供许可证复印件作为附件材 料， 请注意提供最新版本的许可证并有最新的年检记录） Name and certificate number of the facility 1 特殊实验设施许可证编 号 Name and certificate number of the facility 现有动物实验设施条件是否与拟开展动物实验的规范性要求相匹配的描述 Conformity of facility condition and proposed to carry out experiment requirement 拟实验时间： Experimental period： 年 月 日 至 Y M D to 年 月 Y M 日 D 动物实验项目的目的、必要性、意义和如何设计以达成研究目标的 Experimental objective, necessity and significance and how the program has been designed to achieve the objectives of the research. 动物来源 质量合格证 □有 Animal origin Certification of fitness 许可证编号（同时提供许可证复印件作为附件材料， □无 请注意提供最新版本的许可证并有最新的年检记录） Certificate number 拟 使 用 动 物 信 息 Animal to be used 品种/品系 Breed/strain □大鼠 rat □小鼠 mice □裸鼠 nude mice □ 兔 rabbit □ 犬 dog □ 狨猴 Callithrix jacchus □ 恒河猴 Macaca mulatta □ 食蟹猴 Macaca fascicularis □ 转基因动物 genetically modified animal □ 其他（具体说明）others 数量只（♀：♂ ） Number（♀：♂ ） 体重 Weight 2 等级 Grade 年龄/月龄 Age □普通 □ CV □ 清洁 □ CL □ SPF □ GF □ 其他 拟 使 用 动 物 信 息 选择实验动物种类和数量的原因 Reasons for the choice of species and numbers to be used. Animal to be used 拟 开 展 动 物 实 验 的 详 细 信 息 详细列出对动物可能造成的所有可预期的伤害，包括动物运输、每个实验方案动 物饲养方式、实验操作步骤中等可能产生伤害或不适的细节及拟采取的防控措施 Description of the overall harms expected to be experienced by the animals-including details of the likely adverse effects of each protocol, cage breeding and the steps which will be taken to control theses adverse effects. Detailed information of the experiments on animals 3 4 请描述对试验动物日常观察检测的频度、指标 Describe monitoring procedure/schedule for morbid and moribund animals, criteria to determine morbidity, 拟 开 展 动 物 实 验 的 详 细 信 息 Detailed information of the experiments on animals 这些实验是否会导致动物的疼痛？ 是 否 Does this experiment cause to the animal any pain? YES NO 如果是，区分疼痛的等级，温和（注射，取血……），中等（活体组 织检测），强烈（严重的疾病）？/If yes, exposure to pain can be classified mild (injection, blood sampling … ), important (biopsy) , intense (severe disease)? 是短时间的还是持续的？/Will it be short or lasting? 动物是否被处以安乐死？/Animal should be euthanized before final death? 行为限制/Activity/behavior modifications: 活动限制/Mobility modifications: 体位限制/Physical modification: 你 准 备 采 取 什 么 措 施 来 减 轻 痛 苦 ？ /What do you expect to do to reduce the pain? 5 仁慈终点或实验终结的指标 Humane endpoint or experimental terminative indicator 6 动物处死方法 Death conduct 拟 开 展 动 物 实 验 的 详 细 信 息 非处死动物的处置方式 Not for the death of the animal disposition □ 继续使用 □ Continue to use □保存的机构 □ Save in the agency □ 放生野外 □ Release to the wild □ 其他，详细说明 □ Others，detailed description Detailed information of the experiments on animals 动物替代、减少动物用量、降低动物痛苦伤害的主要措施 Major measures for 3Rs 是否使用有毒（害）物质（感染、放射、化学毒、其他） Poisonous （ harmful ） material （ infection ， radiate ， chemical poison and other）being used □ 否 no □ 是 yes 说明： Declare 7 利害分析的小结，说明为何预期的利益多于害处？ A summary of the harm-benefit analysis – why the expected benefits might be considered to out-weight the predicted harms? 相关的补充说明或辅助证明文件 Supplementary instruction or any auxiliary documents for investigate 信息公开和保密要求：说明哪些信息需要保密，哪些信息可以公开 Declaration for the information disclosure and confidentiality requirements ， declaring the information need to be kept secret， the information can be disclosed. 对伦理委员有无回避要求 Claiming jurors for being debarb 8 声明： 1. 我将自觉遵守实验动物福利伦理相关法规和各项规定，同意接受伦理委员会和实 验动物室管理者的监督与检查 2. 本人保证本申请表中所填内容真实、详尽和易懂。 Declaration ： 1. I will abide by the law and regulation stipulation, and accept the supervision and inspection by the committee and laboratory animal department. 2. The information I have given is accurate, detailed and comprehensive. 声明人：课题负责人签（章） Declarant： Signature（stamp）of PI 实验动物负责人签（章） Signature （ stamp ） of Director of animal experiment 年 Y 月 M 日 D 申报部门意见 Opinion of applicant Department of institution 研究室负责人签（章） Signature （stamp）of the Department principal 年 月 日 Y M D 主管医生（兽医）意见 Opinion of Veterinary of institution 主管医生（兽医）签（章） Signature （stamp）of Veterinary 年 月 日 Y M D 9 实验动物设施意见 Opinion from laboratory animal facility 设施负责人签（章） Signature（stamp）of the facility Director 年 月 日 Y M D 福利伦理委员会审批意见 Approval opinion of Committee 审查委员表决 Inspection by members：Agree（） ； Agreed as modified （）; Disagree（）; Abstain from voting （）; 主任委员签（章） Signature（stamp）of Chairman of Committee 年 月 日 Y M D 备注：□ 初审 □ 第 次审查 Remarks □ first trail □ reexamine No. 申报说明：受理文号和批准文号由伦理委员会填写。 Notice：The Appl. No. and IACUC Issue No. are make out by the Jury. 10