2.食品生产许可申请书（样表）.doc

食品生产许可申请书 许可类别： √食品 □食品添加剂 申请事项： □首次申请 R许可变更 □许可延续 申请人名称： 申请日期： ***县****有限公司 年 （签字或盖章） 月 日 声 明 按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办 法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他 申请材料内容真实、有效（复印件或者扫描件与原件相符）。 特此声明。 一、申请人基本情况 申请人名称 ***县****有限公司与营业执照一致 法定代表人 （负责人） 王** 与营业执照一致 食品生产 许可证编号 统一社会 信用代码 住 所 生产地址 联系人 （变更、延续申请时填写） 913707************ 与营业执照一致 山东省***市***县****** ***县****** 王** 与营业执照一致 据实填写详细地址 联系电话 139*******保持畅通 23*@qq.com保持有 传 真 05**-******* 变更前 变更事项 备 注 电子邮件 效 变更后 （变更、延续申请时填写） 二、产品信息表 序 食品、食品添 类别 类别名 号 加剂类别 编号 称 速冻食品 1102 速 冻 调 制食品 品种明细 生制品 [速冻调制食 品(速冻调制鸡柳、速 冻调制鸡肉串)] 备注 变更、延续申 请时填写 注：1. 填写时请参照《食品、食品添加剂分类目录》。 2. 申请食品添加剂生产许可的，食品添加剂生产许可审查细则对产品明细有要求的，填入“ 备注”列。 3. 生产保健食品、特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方食品的，在“备注”列中载明产品或者 产品配方的注册号或者备案登记号；接受委托生产保健食品的，还应当载明委托企业名称 及住所等相关信息。生产保健食品原料提取物的，应在“品种明细”列中标注原料提取物名 称，并在备注列载明该保健食品名称、注册号或备案号等信息；生产复配营养素的，应在 “品种明细”列中标注维生素或矿物质预混料，并在“备注”列载明该保健食品名称、注册号 或备案号等信息。 三、食品生产主要设备、设施 设备、设施 序号 名称 规格/型号 数量 使用场所 1 不锈钢池 1.6x1.0x.8m 1 解冻间 2 不锈钢台 1.9x0.7x0.8m 1 修整间 3 电子秤 ACS-3 1 配料间 4 滚揉机 GR-800 1 滚揉间 5 速冻间 5m x3m 1 成型间 6 封口机 SF-400 1 内包装间 7 打码机 JY-8 1 内包装间 据实填写 检验仪器 序号 检验仪器名称 精度等级 数量 使用场所 1 电子天平 ±0.1mg 1 化验室 2 恒温干燥箱 ±1℃ 1 化验室 3 万用电炉 1kw 1 化验室 4 酸式滴定管 ±0.1ml 1 化验室 5 旋转蒸发仪 / 1 化验室 6 电子称 ±0.1g 1 化验室 据实填写 四、食品安全专业技术人员及食品安全管理人员 序 姓 身份证号 号 职务 名 3707******** 1 王** 经理兼质量负 责人 人员类别 职情况 高中、其他 ☑专业技术人 员 ☑管理人员 □专职人 员 ☑兼职人 员 高中、其他 ☑专业技术人 员 ☑管理人员 □专职人 员 ☑兼职人 员 高中、其他 ☑专业技术人 员 ☑管理人员 ☑专职人 员 □兼职人 员 高中、其他 □专业技术人 员 ☑管理人员 ☑专职人 员 □兼职人 员 高中、其他 ☑专业技术人 员 □管理人员 ☑专职人 员 □兼职人 员 高中、其他 ☑专业技术人 员 □管理人员 ☑专职人 员 □兼职人 员 高中、其他 ☑专业技术人 员 □管理人员 ☑专职人 员 □兼职人 员 业 ****** 3707******** 2 *** 质检科长兼化 验员 ****** 3707******** 3 *** 生产科长 ****** 3707******** 4 *** 办公室主任 ****** 3707******** 5 *** 关键点操作人 员 ****** 3707******** 6 *** 关键点操作人 员 ****** 3707******** 7 专职/兼 文化程度与专 *** 化验员 ****** 据实填写 说明：1. 人员可以在内部兼任职务。 2. 同一人员可以是专业技术人员和管理人员双重身份，请据实填写。 五、食品安全管理制度清单 序号 管理制度名称 文件编号 1 进货查验记录管理制度 WF01 2 生产过程控制管理制度 WF02 3 出厂检验记录管理制度 WF03 4 食品安全自查管理制度 WF04 5 从业人员健康管理制度 WF05 6 不安全食品召回管理制度 WF06 7 食品安全事故处置管理制度 WF07 8 其他制度（应列明制度名称） WF08 据实完整填写 注：只需要填报食品安全管理制度清单，无需提交制度文本。 六、食品生产许可其他申请材料清单 根据《食品生产许可管理办法》，申请食品、食品添加剂生产许可，申 请人需要提交以下材料： 1. 食品（食品添加剂）生产设备布局图（附后）； 2. 食品（食品添加剂）生产工艺流程图（附后）； 申请特殊食品生产许可，申请人还需要提交以下材料： 1. 特殊食品的生产质量管理体系文件（附后）； 2. 特殊食品的相关注册和备案文件（附后）。 注：1. 特殊食品包括：保健食品、特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方食品。 2. 保健食品申请材料可结合《保健食品生产许可审查细则》和监管需要，由各 省决定提交全部材料或