1.参加集采药品进基层活动申请书（样本）.docx

附件 1 参加集采药品进基层活动申请书（样本） 单位名称 单位地址 法人代表 邮政编码 统一社会信用代码 联系人 联系电话 本单位自愿申请参加医保部门开展的集采药品进基层活动，严 格执行“五统一”标准，承诺集采药品： 按照中选价销售 按不高于中选价加价 %销售 申请内容 （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月 日 审核意见 （印章） 年 月 日 （印章） 市级医保部门意见 年 月 日