12-3河南省工伤职工异地居住就医申请表.docx

附件12-3 河南省工伤职工异地居住就医申请表 单位名称： 姓 名 性 别 工伤 发生 时间 年 龄 工伤 认定 月 日 时间 年 伤残 部位 单位 联系 人 异地 居住 地址 社会保 障号 年 月 鉴定 级别 单位 联系 电话 日 工伤建档 时间 在职□ 退休□ 工作 在职□退休□ 状态 单位 地址 联系 人 选择异地定点工伤医疗 机构名称 级别 联系 电话 别 地 址 电 话 选择 异地 选择理由： 医疗 机构 情况 选择异地定点工伤医疗机构（印章） 异地社会（医疗）保险机构（印章） 年 月 日 年 月 日 （印章） 经办人: 审批人: 统筹 同意异地选择定点医疗机构治疗工伤，治疗期限到 地区 疗工伤所需费用先由用人单位或个人垫付。 工伤 保险 经办 机构 经办人: 审批人： 年 意见 年 月 日 年 月，治 （印章） 月 日