特种作业人员（换证）登记表.doc

许昌市特种作业人员（换证）登记表 ＊姓 名 ＊性 别 ＊身份证号 ＊出生年月 ＊ ＊文化程度 1 单位名称 寸 单位地址 彩 单位电话 照 ＊个人电话 ＊ （01） （02） （03） 操作 高压电工作业 低压电工作业 熔化焊接与热切割作业 项目 （04） （05） （06） （选择 登高架设作业 高处安装、维护、拆除作业 自动化控制仪表作业 一项） （07） （08） 加氢工艺作业 合成氨工艺作业 ＊ 我郑重承诺： 健 本人身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、 康 承 眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、 痴呆症以及其他疾病和生理缺陷； 如如取证后 的相关工作中出现由于身体疾病而导致的后果，相关责任和后果由我本人承担。 诺 承诺人： 书 年 月 ＊ 身 份 证 复 印 件（正面）粘 贴 日 ＊ 操 作 证 处 备注：（＊必填） 一寸彩照 1 张；身份证复印件和操作证复印件各一份。 复 印 件（正面） 粘 贴 处