2：安阳市“揭榜挂帅”重大创新需求申请表（成果转化类）.doc

附件 2： 安阳市“揭榜挂帅”重大创新需求申请表 （成果转化类） 一、发榜方单位信息 统一社会 单位名称 信用代码 单位类别 □高校 □科研院所 新型研发机构 科技型企业 其他 所在地区 □市内 市外 单位地址 法定代表人 邮编 姓名 电话 姓名 职务 手机 电子邮箱 联系人 二、发榜方成果信息 成果名称 所属领域 新一代信息技术 高端装备制造 新材料 新能源 新能源及网联汽车 生物医 药 资源环境 现代农业 食品制造 公共安全 其他 成果水平 □国际领先 □国际先进 □国内领先 □国内先进 □省内领先 □其他 技术来源 □国家科技计划 □省重大科技项目 □自主研发 □基础通用技术 非对称技术 □其他 计划类别、项 目名称及编号 技术类型 成果转化形式 □技术转让 预计成果价值 （万元） 前沿颠覆性技术 科技成果作价折算股权 其他协商方式 1、拟转化成果简介（对现有成果进行描述，包括在成果研发所处阶段、国内 外所处水平、已突破的关键核心（共性）技术、成果应用范围、市场应用前 景、预期经济社会效益等情况）（限 2000 字） 2、现有转化基础条件（单位研发整体条件、成果转化技术支撑队伍及等情 况，限 500 字） 3、对揭榜方要求（成果产业化须提供配套的资金、设施等基础条件及产权 归属、利益分配等要求。限 500 字）