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肢体骨肉瘤临床路径 一、肢体骨肉瘤临床路径标准 （一）适用对象。 第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD-10:C40 ） 。 （二）诊断依据。 根据《外科学（下册）》（8 年制和 7 年制临床医学专用 教材，陈孝平，人民卫生出版社，2005 年）， 《骨与软组织肿 瘤学》（徐万鹏，人民卫生出版社，2008 年）。 1.病史：局部疼痛和/或软组织肿块。 2.体征：可有患处皮温升高、浅静脉怒张、压痛、包块， 有的出现相邻关节活动受限。 3.X线片：肢体骨破坏、边界不清、溶骨或有成骨，常 有软组织包块，可见Codman三角、日光射线征，有的出现病 理性骨折。 4.CT和MRI：清晰显示骨皮质破坏情况和髓腔内肿瘤浸 润范围，胸部CT早期发现有无肺转移。 5.ECT（全身骨扫描）：病灶处核素异常浓聚，同时排 除多发骨肉瘤的可能。 6.实验室检查：可有血清碱性磷酸酶（AKP）和乳酸脱 氢酶（LDH）升高。 7.病理检查可明确诊断。 （三）治疗方案的选择。 根据《外科学（下册）》（8 年制和 7 年制临床医学专用 教材，陈孝平，人民卫生出版社，2005 年）， 《骨与软组织肿 瘤学》（徐万鹏，人民卫生出版社，2008 年）。 1.手术：应该行肿瘤广泛切除术。包括保肢和截肢。 2.化疗：常用药物有顺铂、阿霉素、异环磷酰胺、大剂 量甲氨蝶呤。 （四）进入路径标准。 1. 第 一 诊 断 必 须 符 合 肢 体 骨 肉 瘤 疾 病 编 码 （ICD-10:C40）。 2. 应该排除多发骨肉瘤和有肺转移的骨肉瘤。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝功能、肾功能、电解质、血型、血糖、凝血功 能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ； （3）心电图 （4）局部 X 线片、增强 CT 或 MRI。 （5）胸部 X 线片或胸部 CT、ECT。 （6）穿刺活检。 （六）治疗方案与药物选择。 １.新辅助化疗（术前化疗）：采用单药序贯治疗，每 ２～３周为一个周期，共４个周期。 常用药物及剂量:①顺铂 100mg/m2;②阿霉素 30mg/ｍ２(连 续 3 天);③异环磷酰胺 3g/ｍ２（连续 5 天）;④大剂量甲氨 蝶呤 8～12g/ｍ２。 ２.手术：应该行广泛切除术。手术方式：⑴截肢；⑵ 保肢。 保肢的条件：①IIA 期肿瘤。②术前化疗有效的 IIB 期肿瘤。③下肢重要血管神经未受侵。④软组织条件好，术 后可良好覆盖假体。⑤预计保留肢体功能优于义肢。 保肢的常用方法有：①人工假体置换。②肿瘤骨灭活 再植。 ３.术后辅助化疗：药物及剂量同新辅助化疗，共 12 个 周期。 （七）出院标准。 1.手术后伤口愈合。 2.化疗完成，化疗间歇期。 （八）标准住院日： 1.手术 21 天。 2.化疗 3-5 天。 二、临床路径表单 包括：初次入院活检表单、化疗表单、截肢表单和人工关节置换 表单。 1.肢体骨肉瘤初次入院活组织检查临床路径表单 适用对象：第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD-10:C40 ） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院号 标准住院日：7 天 时间 住院第 1 天 住院第 2-3 天 住院第 4-5 天 第 6-7 天 主 要 □完成病史询问和体格检查 □上级医师查房，病情严 □施行穿刺活检术 □伤口换药，上级医师查 诊 疗 □初步评估病情 工作 重程度分期及分级 □术后交代制动、压迫 房，评估病情，确定患 □疼痛评分 □评估辅助检查结果 及保护患肢等事项 者近期是否可以出院 □患肢制动保护（必要时） □处理异常化验结果 如可以出院： □基础疾病的相关治疗 □完成三级医师查房记 □出院后注意事项指导 □等待病理结果回报 录 □向患者及家属交待病 □完成出院小结 情并准备活组织检查 如不可以出院： □请在病程记录中说明原 因及继续治疗的方案 重 点 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： 医嘱 □骨肿瘤科护理常规 □骨肿瘤科护理常规 □骨肿瘤科护理常规 □停长期医嘱 □二级护理 □二级护理 □二级护理 临时医嘱： □普食 □普食 □普食 □伤口换药 □疼痛治疗（必要时） □疼痛治疗（必要时） □疼痛治疗（必要时） 出院医嘱： 临时医嘱： 临时医嘱： 临时医嘱： □出院带药 □检查血常规、血型、尿常 □手术医嘱 □术后补液（必要时）， □常规活检病理检查 □6h 后可进食、进水 □次日禁食 □对症处理相关临床 规、 □生化、凝血、感染性疾病 筛查、红细胞沉降率、C 症状 反应蛋白 □完善影像学检查：局部 X 线、CT、MRI，全身骨扫描， 胸部 CT 主 要 护 理 工作 □介绍病房环境、设施和设 备 □入院病情评估 □观察病情变化 □观察病情变化 □出院注意事项 □用药指导，密切观察药 □用药指导 □出院宣教 物疗效及不良反应 □疼痛评估 □指导复诊计划、就医指 □随时观察病人情况 □疼痛评估 □用药指导 □饮食宣教及注意事项 □健康宣教、戒烟宣教 □疼痛评估 宣教 □肢体摆放位置宣教 □饮食宣教及注意事 项宣教 □肢体摆放位置宣教 □活组织检查后相关 南 □饮食宣教及注意事项宣教 □活检前相关护理 护理 □肢体摆放位置宣教 □预防疾病相关不良事件发 生 病 情 □无 □有，原因： 变 化 1. 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 2. 是 否 □无 退 出 1. 1. 1. 1. 路径 2. 2. 2. 2. □有，原因： □无 □无 □有，原因： □有，原因： □无 □无 □有，原因： □有，原因： □无 □无 □有，原因： □有，原因： 医 师 签名 2.肢体骨肉瘤化疗临床路径表单 适用对象：第一诊断为肢体骨肉瘤 （ICD-10:C40 ） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 时间 住院第 1 天 住院号： 标准住院日：≤7 天 住院第 2-6 天 主 要 □完成病史询问和体格检查 □上级医师查房 诊 疗 □初步评估病情（病理诊断、血常 □评估辅助检查结果 工 作 规、生化、心电图等），是否有 □无化疗禁忌证者，开始化疗 第7天 □上级医师查房：确定患者近期是否可以出 院 如可以出院： □化疗出院后注意事项指导 化疗禁忌证 □确定化疗方案 □预约复诊时间及下周期化疗时间或手术时 □肢体功能锻炼指导（术后） 间 □指导门诊复查 □完成出院小结 如不可以出院： □在病程记录中说明原因及继续治疗的方案 重 点 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： 医 嘱 □骨肿瘤科护理常规 □骨肿瘤科护理常规 □维持所开的长期医嘱 □二级护理 □二级护理 临时医嘱： □普食 □普食 □预约化疗后评价检查或术前检查 临时医嘱： □出入量 □血常规、肝功能、肾功能、尿常规 □检查血常规、生化、尿常规、心 临时医嘱： □重症不良反应的处理 □根据化疗方案开具化疗医嘱 □继续监测化疗不良反应 电图 □超声心动图、心肌酶、感染性疾 □肢体功能锻炼指导 病筛查、凝血、双下肢深静脉多 出院医嘱： 普勒超声（必要时） □出院带药 □基础疾病的相关治疗 □升白细胞药物 □肢体功能锻炼指导（术后） □保肝药物 □其他内科疾病用药 主 要 □介绍病房环境、设施和设备 □观察病情变化 护 理 □入院病情评估 □用药指导 工 作 □随时观察病人情况 □疼痛评估 □出院注意事项（戒烟、经外周静脉置入中 心静脉导管换膜、加强营养、注意保暖） □指导复诊计划、就医指南 □用药指导 □化疗饮食宣教及注意事项宣 □健康宣教、戒烟宣教 教 □疼痛评估 □肢体摆放位置宣教 □化疗饮食宣教及注意事项宣教 病 情 □无 □有， 变 化 1. 1. 1. 记 录 2. 2. 2. 是 否 □无 退 出 1. 1. 1. 路 径 2. 2. 2. □有， 原因： □无 原因： □无 □有， □有， 原因： □无 原因： □无 □有， 原因： □有， 原因： 医 师 签 名 3.肢体骨肉瘤截肢术临床路径表单 适用对象：第一诊断为骨肢体肉瘤 （ICD-10:C40 ） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 天 住院号： 日 标准住院日： 14 时间 住院第 1 天 住院第 2-3 天 住院第 4-6 天 第 7-14 天 主 要 诊 疗 工 作 □完成病史询问和体格 □上级医师查房，病情严 □行截肢手术 □上级医师查房：伤口愈 检查 □初步评估病情（病理诊 重程度分期及分级 □评估辅助检查结果 断、血常规、尿常规、 □全科查房确定是否具 □术后观察患者生命体 征及引流量 □观察并处理伤口并发 如可以出院： 备截肢手术适应症 下肢深静脉彩色多普 □术前如白细胞低给予 勒超声等），是否有手 G-CSF 升白细胞；如肝 术禁忌证 氨基转移酶水平较高 □指导门诊复查 给予保肝治疗 □完成出院小结 截肢手术的适应症 □指导患者进行术后功 能锻炼 □ 向患者及家属交待截 □出院后注意事项指导 □术后化疗事项 □预约复诊时间 如不可以出院： 肢手术的风险及并发 □请在病程记录中说明原 症 重 点 医嘱 是否可以出院 生化、凝血、心电图、 □影像学评估，是否具备 症 合情况。确定患者近期 因及继续治疗的方案 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： □骨肿瘤科护理常规 □骨肿瘤科护理常规 □骨肿瘤科护理常规 □维持所开的长期医嘱 □二级护理 □二级护理 □一级护理 临时医嘱： □普食 □普食 □普食 □术后影像检查 临时医嘱： 临时医嘱： □抗生素 □术后功能锻炼指导 □血常规、血生化、尿常 □手术医嘱 □低分子肝素（必要时） □指导进行术后化疗 临时医嘱： 出院医嘱： □血常规 □出院带药 双下肢深静脉彩色多 □床旁备止血带 □术后 2 周拆线 普勒超声（必要时） □基础疾病的相关治疗 规、心电图检查 □感染性疾病筛查、凝血、 □基础疾病的相关治疗 主 要 护 理 工作 □介绍病房环境、设施和 □观察病情变化 □观察病情变化 □用药指导 □用药指导 理、术后化疗时间等） □入院病情评估 □疼痛评估 □疼痛评估 □指导复诊计划、就医指 □随时观察患者情况 □饮食宣教及注意事项 □饮食宣教及注意事项 设备 宣教 □用药指导 □出院注意事项（伤口护 南 宣教 □健康宣教、戒烟宣教 □肢体摆放位置宣教 □肢体摆放位置宣教 □疼痛评估 □截肢术前心理护理 □截肢术后心理和生活 □饮食宣教及注意事项 护理 宣教 □肢体摆放位置宣教 病 情 变 化 记 录 □无 是 否 退 出 路 径 □无 □有， 原因： □无 □有， 原因： □无 □有， 原因： □无 1. 1. 1. 1. 2. 2. 2. 2. □有， 原因： □无 □有， 原因： □无 □有， 原因： □无 1. 1. 1. 1. 2. 2. 2. 2. □有， 原因： □有， 原因： 医 师 签名 4.肢体骨肉瘤人工关节置换术临床路径表单 适用对象：第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD-10:C40 ） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 天 住院号： 日 标准住院日： 18 时间 住院第 1 天 住院第 2-4 天 住院第 5-7 天 第 8-18 天 主要 诊疗 工作 □完成病史询问和体格 □上级医师查房，病情严 □施行关节置换手术 □继续观察患者生命体征 检查 □初步评估病情（病理诊 重程度分期及分级 □评估辅助检查结果 断、血常规、尿常规、 □全科查房确定是否具备 生化、凝血、心电图、 关节置换手术适应证， 下肢深静脉彩色多普 明确关节置换类型，测 勒超声等），是否有手 量人工关节参数 术禁忌 □术前如白细胞低给予 □必要时支具制动患肢 （胫骨近端，肱骨近端） □术后观察患者生命体 征及引流量变化 □监测血红蛋白变化，必 要时输血纠正贫血 □抗生素预防感染 及引流量，根据引流量 拔除引流 □继续监测血常规 □定期伤口换药，观察并 处理伤口并发症 □监测红细胞沉降率、C 反应蛋白及体温变化， □影像学评估，是否具备 G-CSF 升白；如肝转氨 必要时调整抗生素方案 关节置换手术的适应 酶水平较高给予保肝 □指导患者进行术后功能 证 治疗 □ 向患者及家属交待关 节置换手术的风险及 并发症 锻炼 □确定术后化疗方案 重点 医嘱 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： □骨肿瘤科护理常规 □骨肿瘤科护理常规 □骨肿瘤科护理常规 □骨肿瘤科护理常规 □二级护理 □二级护理 □一级护理逐步改为二 □二级护理 □普食 □普食 临时医嘱： 临时医嘱： □普食 级护理 □禁食逐步改为普食 □抗凝治疗：低分子肝素 □抗生素 临时医嘱： □抗凝治疗：低分子肝素 □伤口换药 □感染性疾病筛查、凝血、 临时医嘱： □术后局部 X-ray 双下肢深静脉彩色多 □血常规 □术后 2 周拆线 普勒超声（必要时） □输血（必要时） □定期复查血常规，C 反 □血常规、生化、尿常规、 □手术医嘱 □备血 500ml 心电图 □基础疾病的相关治疗 应蛋白，红细胞沉降率 □基础疾病的相关控制 □术后化疗 □术后功能锻炼指导 主要 护理 工作 □介绍病房环境、设施和 □观察病情变化 □观察病情变化 □观察病情变化 □用药指导 □用药指导 □用药指导 □入院病情评估 □疼痛评估 □疼痛评估 □疼痛评估 □随时观察病人情况 □饮食宣教及注意事项宣 □饮食宣教及注意事项 □饮食宣教及注意事项宣 设备 教 □用药指导 宣教 教 □健康宣教、戒烟宣教 □肢体摆放位置宣教 □肢体摆放位置宣教 □肢体摆放位置宣教 □疼痛评估 □术前心理指导 □术后心理指导和生活 □术后心理指导和生活护 □饮食宣教及注意事项 护理 理 宣教 □肢体摆放位置宣教 病情 变化 记录 □无 是否 退出 路径 □无 医师 签名 □有， 原因： □无 □有， 原因： □无 □有， 原因： □无 1. 1. 1. 1. 2. 2. 2. 2. □有， 原因： □无 □有， 原因： □无 □有， 原因： □无 1. 1. 1. 1. 2. 2. 2. 2. □有， 原因： □有， 原因：