研究生出国（境）研学申请表.docx

附件 10： 姓名 研究生出国(境)研学申请表 学号 所在学院、 性别 出生 年 Email 专业 月 日 政治面貌 QQ or msn 出国（境）任务说明： 所到国家(地区) 所到学校、院系、 О旅游 О探亲 О自费留学 О其他 专业 出国（境）时间 自 出国期间本人 年 月 日起 至 年 月 日止 家庭联系方式 联系方式 国外导师或负 国外导师或负责 责人姓名 人联系方式 东南大学导师 东南大学 姓名 导师联系方式 同行者 同行者联系方式 本人在上述期限内出国（境），保证遵守学校的有关规定，逾期不归将接受 学校的有关处理，并自行承担在外期间的一切责任。 申请人签字： 申请时间： 年 月 日 联系方式： 家长意见： 同意出国并承担孩子在外期间的经济及安全监管责任，保持与孩子的联系， 督促孩子遵守双方国家及学校的有关规定，在外期间的一切责任与学校无关。 家长签字： 年 月 日 联系方式： 研究生导师意见: 同意，本人愿意承担与该生的联系，逾期不归及时向院系反馈。 签字 年 月 日 学院意见： 培养院长签字（说明是否属于培养环节）： 年 月 日 注： 此表一试三份，培养院长一份，本人一份，学办一份。 副书记签字： 年 月 日