实验动物使用许可证申请书.doc

昆 明 市 实 验 动 物 使 用 许 可 证 申 请 申请单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 申请日期： 联系人： 联系电话： 受理单位： 受理日期： 书 填 报 说 明 1．本申请书中“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准 动物 实验 环境及设施》所规定的“设施分类及技术要求”（如：普通环境、屏障 环境、隔离环境等）。 2．同一单位不在同一地点的动物实验设施，需分别申领许可证。 3．新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。 4．本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理： （1）所用实验动物来自有许可证单位的证明，即动物来源单位的“实 验动物生产许可证”复印件及实验动物质量合格证； （2）具有资质的实验动物质量检测机构出具的环境设施检测报告； （3）其它相关证明材料。 5．用钢笔或计算机填写，字迹工整清楚。 6．空格不够填写时，可另附加页。 7．本申请书同样适用于增加适用范围。 1．单位基本情况 单位名称： 单位地址： 邮政编码： 联系电话： 联系人： 法定代表人： 动物设施负责人： 设施地点： 2．申请项目 2.1 一般动物实验设施 设施类别 主要动物实验科目及所用动物品种 设施面积（m2） 2.2 特殊动物实验设施 设施类别 主要动物实验科目 1、放射性动物实验 2、感染性动物实验 3、化学毒性动物实验 4、其它（详细说明） 设施面积（m2） 3．动物实验设施保障情况 3.1 主要技术人员（包括主要设施管理人员、兽医、实验技术人员等） 姓名 专业技术职称 所学专业 学历 主要工作 3.2 主要仪器设备（或标准物质） 仪器设备（或标准物质）名称 数量 运 行 情 况 3.3 主要规章制度（设备管理、设备维护、人员培训、SOP 等）