附件1：2016卓越青年台湾文化体验营报名表.doc

2016 卓越青年台湾文化体验营报名表 英文姓名 (与护照同) 中文姓名 出生年月日 公元 月 连络电话 (H) 年 日 性别 □男 □女 (手机) Email 就读学校 就读科系 年级 保证书 一、 本人所提供的所有数据均为合法有效之文件，如有不符规定或变造之情事，经查证属实即取消录取资格。 二、 本人保证于贵校研习期间，确实遵守本校住宿及生活规定，如有不符或违反规定，经查证属实时，本人愿意 接受终止研习活动，绝无异议。 三、 本人同意于贵校研习期间，如遭遇危及身心健康或生活不适应之情事，得由双方学校进行评估与研议。 四、 本人保证于贵校研习结束之后，必遵守大陆地区人士入台申请相关规定返回大陆，如有逾期滞留未归等违反 规定之情事，愿意承担所有责人，绝无异议。 具结人签章： 日期：公元 年 月 日