2016年度湖北省中科 院科技合作专项项目申报书.doc

湖北省中国科学院科技合作项目申请书 附件 2： 专题编号： 专题名称： 湖北省中科院省院合作专项项目申报书 项目名称： 申报单位： （企业） （研究所） 项目负责人： 项目所属领域： 所在市州、县（市）： 联系人姓名及信箱： 联系电话： 中国科学院湖北产业技术创新与育成中心 二○一五年一月制 湖北省中国科学院科技合作项目申请书 一、申请单位基本信息——表 1（企业填写） 网 址 单位名称 注册时间 注册资金 企业注册类型 通讯地址 邮政编码 姓 名 性 别 Email 办公电话 手 机 法定代表人 联系人 职工情况 总数 人 技术人员 是否建有与项目相关的研发 机构 知识产权情况 (只填与申报项 目相关的情况) 中高级职称 人 研发机构名称 发明专利 申请数 人 实用新型专利 授权数 企业注册地 申请数 软件版权数 授权数 资产负债率（％） 上年度年产值 万元 上年度年销售额 万元 上年度利税额 万元 上年度年研发费 万元 项目承担企业 简介 （限 300 字） 湖北省中国科学院科技合作项目申请书 二、申请单位基本信息——表 2（科研院所填写） 单位名称 网 址 通讯地址 邮政编码 所在省市 姓 名 性 别 参与本项目 技术人员 人 Email 办公电话 参与本项目 中、高级职称 人 手机 法定代表人 联系人 职工情况 知识产权情况 （只填与申报 项目相关的情 况） 发明专利 申请数 实用新型专利 授权数 是否建有与项目相关的研发机构 具体参加单位 具备的科研实 力（限 300 字） 授权数 研发机构名称 单位名称 具体参加单位 （二级机构，如 研究室、课题组 等） 申请数 软件版权数 参加形式 参与人数 湖北省中国科学院科技合作项目申请书 三、项目基本信息 项目名称 项目主要 内容摘要 （限 150 字） 项目总 负责人 姓 名 性 办公电话 别 最高学历 移动电话 E-mail 所属技术领域 申请地方资助 经费 总计 年 成果形式 成果数量 年 年 （单位：万元） 项目起止时间 年月至年月 发明专利 预期成果提供 实用新型专利 形式和数量 外观设计专利 项目现处阶段 成果形式 申请 新产品 授权 新材料 申请 新装备 授权 计算机软件 申请 论文论著 授权 技术标准 国外专利 其它 1 新工艺(或新方法、新模式) 其它 2 成果数量 湖北省中国科学院科技合作项目申请书 四、项目负责人基本信息（各申请单位（包括联合申请单位）的项目负责人均需填写 该表） 姓名 性别 所在单位 出生 年月 学历 所学 专业 职称 办公 电话 主 要 工 作 经 历 主 要 工 作 成 绩 所学 专业 职务 移动 电话 传真 E-mail 湖北省中国科学院科技合作项目申请书 五、项目合作协议：任务的分工和经费的分配 项目申请单位间的任务分工内容、自筹经费投入分配以及立项后获得资金分配方式。 湖北省中国科学院科技合作项目申请书 六、项目研发投入和项目产业产出情况（单位：万元） 项目研发投入 政府部门资金 自筹资金 资金来源 配套资金 总计 自有资金 银行贷款 国拨 省（地方）拨 其他 来源说明 仪器设备 能源材料 管理 其他 合计 年 年 年 经费支出 总计 基本建设 科研费 合计 年 年 年 新增年产值 新增年销售值 项目产业产出 年利税总额 情况 吸引人才数 人才培养数 专利申请数 湖北省中国科学院科技合作项目申请书 七、项目计划进度 时 间 进 度 项 目 主 要 内 容 年 月 - 年 月 年 月 - 年 月 年 月 - 年 月 年 月 - 年 月 湖北省中国科学院科技合作项目申请书 八、项目组人员情况 项目负责人 序号 姓名 性别 年龄 学历 性别 年龄 学历 技术 从事 职称 专业 技术 从事 职称 专业 所在单位 签名 所在单位 签名 1 2 3 主要开发人员 序号 1 2 3 姓名 湖北省中国科学院科技合作项目申请书 九、审核意见 法人代表（签章）： （公章） 法人代表（签章）： 申 年 月 日 月 日 月 日 请 单 法人代表（签章）： （公章） 法人代表（签章）： （公章） 位 年 月 日 法人代表（签章）： （公章） 年 项 目 主 管 部 门 意 见 年 法人代表（签章）： （公章） 月 日 年 推荐单位意见 湖北省负责部门意见 负责人（签章）： 负责人（签章）： 湖北省中国科学院科技合作项目申请书 省院合作项目可行性报告参考提纲 一、立项依据 （一）项目的目的及意义 （二）国内外技术发展现状与趋势 （三）项目的产业化前景分析 二、研究开发内容、方法、技术路线 （一）主要研究内容 （二）拟解决的关键技术 （三）拟采用的方法、技术路线以及工艺流程 （四）项目的特色和创新突破点 三、省院合作优势分析（包括工作基础、合作优势分析等） （一）承担单位概况(人员、资产、业务与管理状况) （二）本项目现有的研究工作基础(包括已有的阶段性成果、现 有科研装备条件、合作单位之间以往合作情况) （三）合作单位之间的存在的优势互补（或强强联合）情况分析。 四、项目管理机制 （一）项目承担单位之间的任务分工与责任； （二）项目组主要成员的任务分工与责任； （三）项目的沟通协调机制； （四）知识产权管理； （五）风险分析。 湖北省中国科学院科技合作项目申请书 五、经费来源及使用计划 六、项目主要指标 （一）项目完成后预期实现的经济社会效益，对产业的带动和提 升作用。 （二）项目总体及分年度考核指标（内容须明确具体）。 七、承担单位与项目相关的专利或版权情况列表(近五年内)