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大连化物所“所庆七十周年” 杰出校友申报表 姓 名 性别 出生年月 本科就读学校 本科专业/年级/毕业年月 硕士就读学校 硕士专业/年级/毕业年月 博士就读学校 博士专业/年级/毕业年月 现工作单位 职务 通讯地址 办公电话 邮政编码 手机 E-mail （可另加附页） 主 要 事 迹 （限 800 字） 职称 二级学科 推荐意见 负责人签字： 年 月 日 学位委员会 推荐意见 负责人签字： 年 月 日