4、外伤经过情况说明.docx

外伤经过情况说明 姓 名 身份证号码 职工医保（） 城乡居民医保（） 工作单位 受伤地点、时间 去该地原因 长期居住地 就诊医疗机构名称 医院诊断 费用类别 门诊 住院 发票金额 受伤详细经过： 本人承诺以上外伤经过情况属实，无任何第三方赔付，如有隐瞒或违规 套取医保基金的情况将负相应的法律责任。 本人签名： 证明人姓名、身份证号、联系方式、证明单位名称（加盖公章）及出具时间 证明人签字： 备注：本说明由参保人员填写，证明单位是指 110、120 以及其他知情的单位。 参保人员应如实填写，作证的单位、个人应对参保人的外伤情况如实作证。