附件1：中原千人计划教学名师推荐表.doc

总编号： 中原教学名师（高等学校）候选人推荐表 （普通本科院校） 候 选 人 姓 名 主 讲 课 程 学校名称（盖章） 填 表 时 间 年 月 日 河南省教育厅制 — 1 — 填 表 说 明 1. 本表用钢笔填写或打印，要求字迹清楚、端正，内容翔实、准确。 2. 封面总编号由省教育厅统一编写。 3. 申请人所填内容，由所在学校负责审核。 4. 所填教学工作情况时间跨度为 2012 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日。 5. 教学手段是指多媒体课件、幻灯、投影等，应用情况是指使 用频率及熟练程度。 6. 如表格篇幅不够，可另附纸。 — 2 — 一、基本情况 学校： 姓 院（系）： 名 出生年月 政治面貌 民 最后学历（学位） 参加工作时间 性 别 族 授予单位 年 月 授予时间 从事高等教育 教学工作年限 专业技术职务 行政职务 固定电话 移动电话 传 电子信箱 真 联系地址、邮编 何时何地 受何奖励 学生评价情况 主要学习、工作经历 起止时间 学习/工作单位 所学专业/所从事学科领域和 担任的行政职务 — 3 — 二、师德表现情况 师 德 师 风 表 现 简 况 序号 所 获 1 2 相 3 关 荣 誉 4 5 6 — 4 — 荣誉名称 颁奖部门及时间 署名 次序 三、教学工作情况 1. 主讲本科课程情况 课程名称 起止时间 本人本校实际 课堂教学学时 授课班级 总人数 选用教材或主要参考书目情况 名 称 作 者 出版社 出版时间 — 5 — 2. 同时承担的其它课程情况 课程名称 起止时间 学时 授课班级 3. 其它教学环节 （含指导本科生实习、课程设计、毕业论文、毕业设计以及指导研究生等） 4.教学手段开发、应用情况 — 6 — 总人数 5. 教学内容更新和教学方法改革情况 6. 承担重要教学改革项目情况 项目名称 项目来源 经费（万元） 主持/参加 起止日期 — 7 — 7. 主要教学改革与研究论文、专著及自编、主编教材情况 论文题目、专著名称/教材名称 期刊名称、卷次/出版社 时 间 8.教学获奖、成果推广应用及同行评价情况 （教学获奖的须附获奖证书复印件，并加盖单位公章，注明本人排名及时间、推广应用范 围。） — 8 — 9.近期教学改革设想 10. 教学梯队建设情况 — 9 — — 10 — 四、科研工作情况 科 研 简 况 汇 出版专著（译著等） 获奖成果共 部。 项；其中：国家级 总 目前承担项目共 项；其中：国家级项目 最 序 成果（项目、论文、专著）名 称 有 号 代 1 表 性 2 的 成 3 果 目 序 前 号 承 1 担 的 主 2 要 项 3 目 项，省部级 项目名称 项。 项，省部级项目 项。 发表刊物，出版单位，时间（获奖的注 明奖项名称、等级和颁奖单位） 项目来源 起讫时间 科研 经费 署名 次序 本人承担 工作 — 11 — 五、推荐、评审意见 教务处对 候选人课 堂教学效 果的评价 意 见 负责人（签字） 联系电话： （公章） 2017 年 月 日 负责人（签字） 联系电话： 2017 年 校 长（签字） 联系电话： （公章） 2017 年 月 日 学术委员 会（或校长 办公会等） 意 见 月 日 学 校 意 见 — 12 — 总编号： 中原教学名师（高等学校）候选人推荐表 （高等职业学校） 候 选 人 教学专业领域 (专 业 代 码 ) 学校名称（盖章） 填 表 时 间 年 月 日 河南省教育厅制 — 13 — 填 表 说 明 1. 本表用钢笔填写或打印，要求字迹清楚、端正，内容翔实、 准确。 2. 封面总编号由省教育厅统一编写。 3. 申请人所填内容，由所在学校负责审核。 4. 如表格篇幅不够，可另附纸。 — 14 — 一、候选人基本情况 学校： 姓 院（系）： 名 政治面貌 出生年月 民 族 职业资格证书 及获取时间 专业技术职务 及晋升时间 行政职务 及任命时间 从事相关专业领域教 学时间累计(年) 固定电话 移动电话 传 电子信箱 真 性别 联系地址、邮编 何时何地 受何奖励 学生评价情况 主要学习培训经历 — 15 — 起止时间 学校/培训单位 所学专业/培训项目 相关产业领域主要工作经历 起止时间 工作单位 所从事专业领域及岗位 近 10 年主要教学工作经历 起止时间 — 16 — 工作单位 所从事教学专业领域及 岗位 年教学 时数 二、师德表现情况 师 德 师 风 表 现 简 况 序 号 所 获 荣誉名称 颁奖部门及时间 署名 次序 1 2 相 3 关 荣 誉 4 5 6 — 17 — 三、候选人教学工作情况 1．专业教学资源建设 教学内容与 课程开发改革 实训实习 项目设计 实训实习 条件改善 教材及相关教学资 料建设与使用 数字化状况 — 18 — 2．因材施教做法及 效果 3．教学组织特点及 效果 4．教学考核方法改 革及效果 5．教学思想、教育理论等研究的创新成果及教学运用成效 — 19 — 6．候选人在教学团队建设中发挥的作用及效果 7．候选人近期推进专业建设与教学改革的设想及实施方案 — 20 — 四、候选人产业融入度与影响力情况 企 业 经 历 与 行 业 影 响 力 序 号 技术服务项目名称 服务效果 时间 是否 主持人 课题经费 （万元） 署名 排序 1 2 3 代 表 序 号 目前承担 横向课题名称及来源 成果/进展情况 起讫时间 1 性 2 成 果 3 序 号 所获专利名称 获得时间 产业价值 署名 排序 1 2 3 — 21 — 五、推荐、评审意见 申报学校 教务处对 候选人教 学工作的 评价意见 负责人（签字） 联系电话： （公章） 2017 年 月 日 负责人（签字） 联系电话： （公章） 2017 年 月 日 有关行业 企业对候 选人技术 服务水平 与影响力 评价意见 申报学校理事会(或 董事会、管理委员 会等) 意 见 负责人（签字） 联系电话： （公章） 2017 年 月 申报学校 意 见 校长（签字） 联系电话： — 22 — （公章） 2017 年 月 日 日