中华医学会临床医学科研专项资金项目申请书.doc

课题编号： 中华医学会 临床医学科研专项资金项目 申请书 课题名称： 申请医院： 课题负责人科室： 课题负责人： 申请本金额： 通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 电子信箱： 申请日期： 申请医院（公章） 中华医学会 二〇一四年三月制 填写说明 1. 请填写本申请书“一、课题组人员情况 ”至“十、附件目录。 2. 如为多中心课题， “申请医院”填写负责牵头医院；“课题负责 人”填写课题总负责人。 3. 填写内容应主要反映最近五年以来的工作情况，申请书应列出 足够依据，如：参考文献（包括国内外文献）、统计报告、政府 文件、院内科内报告等目录。 4. 所有材料一律用 A4 纸双面打印，填写内容应真实准确，所用字 型不小于五号字，页面不敷，可另加页。请沿左侧装订成册。 1 一、课题组人员情况 1、课题负责人简况 中文 性别 出生年月 拼音 民族 党 派 专业专长 学位 职称 姓 名 研究生导师 否/硕导/博士 是否院士 否/科学院院士/工程院院士 工作单位及职务 详细通讯地址 邮编 手机号码 家庭电话 单位电话 传真号码 电子信箱 已承担的科研项目数 国家级 部级 省级 已获奖的科研成果数 国家奖 省部奖 行业奖 国际合作 企业合作 其 其他 他 发表论文情况 国际重要杂志发表的文章（题目、杂志、期刊号，现 3 篇以内） 国内核心期刊篇数（题目、杂志、期刊号，现 3 篇以内） 是否得到过中华医学会临床医学科研专项资金的支持（课题编号、课题名称、 拨款金额） 2 2、课题组核心人员情况简表 姓名 年龄 专业 职称 课题分 工 单位 联系电话 签名 课 题 负 责 人 项 目 核 心 成 员 3 3、分中心单位及负责人情况（单中心课题不填） 分中心负责人 职称 分中心单位 联系电话 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 4 二、课题简介（800-1500 字） 5 三、立项依据 1．本课题与国内外同类研究比较有何先进之处：（不少于 500 字） 2、采用的方法、技术路线： 6 3、现有工作基础和条件 四、课题预期目标 1、课题解决的关键问题以及预期目标（包括预期水平及预期发表论文数）： 7 2、社会效益（社会需求量及其依据、对提高医疗质量，扩大医疗服务范围有何 积极意义）： 3、经济效益： 8 五、课题进度安排 1、课题进度总体安排： 2、课题进度阶段安排： 9 六、申请经费预算 课题经费总预算：______________________万元 其中：申请本经费： 万元 单位配套经费：__________________万元 其 他 经 费：___________________万元 课题支出详细预算： 支出科目 金额（万元） 计算根据及理由 经费来源 仪器设备费 实验材料费 数据处理、统计费 会议费（参加学术 交流及培训费等） 研究费（包括测试 费、受试者费、资 料购买、文章发表、 专利等费） 劳务费* （包括参 研的研究生费和 其他人员劳务费） 其他（包括税费、 管理费等其他支 出项目） 合计 金额以人民币万元为单位 *劳务费（包括研究生及其他人员费用）：每人每次不超过 2000 元 10 各分中心预算：（单中心课题不填） 第 分中心单位： 分中心课题负责人： 支出科目 金额（万元） 计算根据及理由 经费来源 仪器设备费 实验材料费 数据处理、统计费 会议费（参加学术 交流及培训费等） 研究费（包括测试 费、受试者费、资 料购买、文章发表、 专利等费） 劳务费（包括参研 的研究生费和其 他人员劳务费） 其他（包括税费、 管理费等其他支 出项目） 合计 金额以人民币万元为单位 *人员费用（包括研究生及其他人员费用）：每人每次不超过 2000 元 11 七、课题负责人承诺 我保证上述填报内容是真实的。如获批准，我与本课题组成员将 严格遵守国家有关法律、法规，遵守中华医学会临床医学科研专项资 金管理有关规定，切实保证按计划开展工作，按时报送有关材料，接 受检查与监督。 课题负责人（签章） 年 月 日 八、知识产权归属 全体课题研究人员同意，本课题研究结果知识产权归 ______________________________ 所有。 课题负责人（签章） 年 月 日 12 九、课题申请单位伦理委员会意见（如果课题不涉及伦理问题请 声明并加盖公章，本项内容不能空缺） 伦理委员会签章 年 月 日 十、申请医院科研主管部门意见 主管领导签章 主管部门公章 年 月 日 13 十一、附件目录 1、相关资质证明材料复印件 2、申请书所用英文缩写一览表（包括英文全名及汉译名，如不能注明准确汉译名，可 以忽略，但必须准确注明英文名。 ） 3、参考文献 14