2“青岛理工大学建筑科技众创园”团队入驻申请表.doc

青岛理工大学建筑科技众创园 团队入驻申请表 团队名称： 负 责 人： 联 系 人： 电 话： 电子邮件： 填表日期： 二〇一六年 月 日 团队名称 团队类型 □技术服务咨询类 □成果产业化类 □技术开发类 □创意文化传承类 姓 名 性 别 职称 学 历 学位 硕导/博导 从事专业 研究领域 所属院部 团队协作单位 团队负责人 团队主要成员信息 姓 名 性别 所属学院 职称 从事专业 团队简介（主要研究方向、技术创新点、社会服务能力等）： 团队拥有的主要成果、奖励及知识产权等： 2 研究领域 三年预期目标（包括团队预期产生的经济效益和社会效益等）： 团队负责人及成员（签字） 科技处意见： 主管校领导意见： 3