中国结算深圳分公司首次公开发行股票登记存管业务表格.docx

中国结算深圳分公司首次公开发行股票登记存管业务表格 目录 中国结算统一用户系统用户申请表 .....................................................................2 新股发行登记申请书.................................................................................3 ----股本情况及证券发行人承诺.......................................................................4 ----申请材料明细清单...............................................................................5 ----战略配售、超额配售选择权和特别表决权基本情况申报表 .............................................6 ----股份冻结申报表.................................................................................7 ----老股转让印花税申报表...........................................................................8 网下发行配售对象托管单元更正申报表 .................................................................9 新股发行余股登记申报表............................................................................10 未确权股份初始登记申请............................................................................11 关于特别表决权股份登记相关事项的申请 ..............................................................12 证券登记数据模板说明..............................................................................13 1 2 中国结算统一用户系统用户申请表 机构信息 统一社会信用代码 成立日期 营业期限 年月日 yyyymmdd 至 公司名称 公司简称 英文名称 公司名称拼音或英文缩写 注册资本 公司注册地址 公司网址 公司通讯地址 邮 编 法定代表人姓名 法定代表人性别 法定代表人证件类型 法定代表人证件号码 法定代表人固定电话 法定代表人手机号码 法定代表人传真号码 法定代表人电子邮箱 用户一（法人用户） 使用人姓名 性别 3 yyyymmdd（或长期） 所属部门 证件类型 证件号码 联系电话 手机号码 电子邮箱 联系地址 邮编 用户二（授权用户） 使用人姓名 性别 所属部门 证件类型 证件号码 联系电话 手机号码 电子邮箱 联系地址 邮编 XXXX 股份有限公司（公章） XXXX 年 X 月 X 日 4 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司 新股发行登记申请书 证 券 发 行 人 全 称： 经办人及手机号码： 主 承 销 商 全 称： 5 经办人及手机号码： 填 报 日 期： 6 新股发行登记申请书 ----股本情况及证券发行人承诺 股本情况 证券发行人全称 公开发行前股份数量 1 证券简称 证券代码 公开发行股份数量 总股本 持有人户 数 证券发行人承诺： 1、 本公司所提交的材料真实、准确、完整，因材料有误而产生的一切损失和法律后果，均由本公司承担。 2、 本次申请材料中有关托管单元的信息，均已取得持有人的书面确认。 1有老股转让的，老股转让股数不计入公开发行前股份数量中，应计入公开发行股份数量中。 7 3、 本次发行前股份： □ 未在中国结算及其分支机构办理过股份登记手续。 □ 曾在中国结算及其分支机构办理过股份登记，且已办理完毕退出登记手续。 ________________________股份有限公司(公章) 新股发行登记申请书 ----申请材料明细清单 本公司申请办理新股发行登记，提供以下申请材料： □ 《新股发行登记申请书》 □ 中国证监会同意注册的决定 □ 证券登记申报电子文件 8 □ 会计师事务所或税务师事务所出具的有关限售股成本原值的鉴证报告（如有） □ 国有资产监督管理部门的批准文件（如有） □ 证券质押及司法冻结明细数据（如有） □ 加盖公章的证券发行人营业执照复印件、授权委托书、法定代表人及经办人身份证明文件复印件 □ 其他材料 ________________________股份有限公司(公章) 9 10 新股发行登记申请书 ----战略配售、超额配售选择权和特别表决权基本情况申报表 证券简称： 证券代码： 本公司确认： 战略配售户数（不含超额配售） 是否存在战略配售安排 是否存在超额配售选择权 安排 □是 □否 □是 □否 战略配售股数（不含超额配售） 超额配售户数 超额配售股数 特别表决权股东户数 是否存在特别表决权安排 □是 □否 特别表决权股东股数 每份特别表决权股份的表决权数量 11 股份有限公司(公章) 12 新股发行登记申请书 ----股份冻结申报表 证券简称： 证券代码： 经确认，首次公开发行前股份存在下列股份冻结情况： 户数 质押登记 司法冻结（不含司法再冻结、轮候冻结） 司法再冻结 轮候冻结 注：司法再冻结是指对有质押登记的证券资产予以查封冻结。 13 股数 ________________________股份有限公司(公章) 新股发行登记申请书 ----老股转让印花税申报表 证券简称： 证券代码： 根据有关法律规定，申请代缴以下持有人老股转让的印花税。 序号 原持有人名称 身份证明文件 转让日期 转让价格 号码 税率 （元） 应纳税额 （元） 合计 14 转让股数（股） ________________________股份有限公司(公章) 15 网下发行配售对象托管单元更正申报表 发行人全称 证券简称 证券代码 更正原因 序 号 证券账户 证券账户 更正前托管单元 更正后托管单元 获配股数 号码 名称 号码及名称 16 号码及名称 发行人声明： 本公司已取得配售对象提供的关于上述更正信息的书面材料，确认材料与申报信息一致。因申报信息有 误而产生的一切损失和法律后果，均由本公司承担。 ________________________股份有限公司(公章) 年 新股发行余股登记申报表 证券简称： 证券代码： 经与承销商确认，现申请余股登记： 17 月 日 证券账户名称 证券账户号码 托管单元名称 托管单元号码 股份性质 认购余股数 （股） 合计 注：证券账户及托管单元必须为承销商自营证券账户及自营托管单元。 ________________________股份有限公司(公章) 年 月 日 未确权股份初始登记申请 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司： 因【具体原因】，本公司（证券简称________，证券代码________）个别首发前股东无法开立证券账户。为 18 保证新股初始登记业务的顺利进行，本公司申请开立未确权股份托管专用证券账户并对账户设置禁买及禁卖标识， 以及将该上述持有人所持有的股份登记为未确权股份，共计________股，占本公司总股本比例为____%。 本公司承诺： 1、本公司确认未确权股份初始登记事项不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对其真实性、准确性、 完整性与合法性承担相应的法律责任； 2、未确权股份初始登记后，本公司负责管理未确权股份持有人明细、办理确权登记、自派未确权股份的现金 红利、代扣代缴未确权期间产生的股息红利个人所得税等； 3、本公司不申请办理未确权股份的解除限售业务； 4、本公司办理确权登记时，对确权的持有人身份信息、持股明细等进行核查。对于未确权股份专户登记的证 券存在司法冻结的情形，本公司将在办理股份确权登记时一并提报相关材料。因本公司提供的确权登记申报材料和 数据有误，或其他由于本公司的原因而产生的一切损失和法律后果，均由本公司承担； 5、如果本公司变更了公司名称、法定代表人、经办人、公司公章等，将及时向贵公司更新预留印鉴信息。 _________________________股份有限公司(公章) 年月日 19 关于特别表决权股份登记相关事项的申请 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司： 本人/本公司（姓名/公司名称________，身份证明文件号码________）申请使用深市 A 股证券账户（账户 号码________）登记_____________股份有限公司（证券简称________，证券代码_______）特别表决权股 份、对该账户设置禁买及禁卖的标识，并承诺： 1、截至申请日，该账户不持有任何证券，未开立且未来不会开立衍生品合约账户。该账户仅用于登记特别表 决权股份及其孳生权益（含同比例配股及其配股权证、送转股等）； 2、该账户不用于集中竞价交易或大宗交易、网上或网下申购新股、行使可转债优先配债权、申购增发股份等 可能导致该账户持仓异常变化的事宜； 3、因本人/本公司错误使用该账户而产生的一切损失和法律后果，均由本人/本公司承担。 _________________（签章） 20 年 21 月 日 证券登记数据模板说明 数据内容 数据说明 证券账户号码 投资者开立证券账户须提供的证件号码：其中个人是身份证明文件号；一般法人是注册号；证券投资基金是“基 身份证号/注册 金简称＋证基＋证监会同意设立证券投资基金的批文号码” ；全国社保基金是“全国社保基金+投资组合号码”，企 号/批文号等 业年金基金是“劳动保障部门企业年金基金监管机构出具的企业年金计划确认函中的登记号” 。 股份性质 00 无限售流通股，01 首发后限售股，02 股权激励限售股，05 首发前限售股、07 首发后可出借限售股 托管单元代码 认购股数 股东类别 股东类别分为国家、国有法人、境内非国有法人、境内自然人、境外法人、境外自然人、基金及理财产品等七类， 其代号分别为 00、01、02、03、04、05、06。国家是指有权代表国家投资的机构或部门（如国有资产授权投资机 构） 。国有法人是指国有企业、国有独资公司、事业单位以及第一大股东为国有及国有控股企业且国有股权比例合 计超过 50%的有限责任公司或股份有限公司。境内非国有法人是指境内非国有及国有控股单位（包括民营企业、 中外合资企业、外商独资企业等）。 流通类型 0—上市，N—未上市。首次公开发行登记请选择“0 上市”。 22 限售期限 填写该笔限售股份自限售起始日期开始的限售期限，以月为单位。 采集标志 表明是否采集平均原值，填写‘Y’或‘N’,如果填写‘N’ ，则“平均原值”项必须填写为 0 而不得为空。 平均原值 填写 IPO 前股东获取股份的平均原值（持股成本） 。每位持有限售股的个人股东应仅申报一个成本原值。如果同一 股东以不同成本多次获取股份，则平均原值为多次成本的加权平均，权重为每次获取的股份数量。 23