25_Graves病(格雷夫斯病)临床路径.docx

Graves 病临床路径 一、Graves 病临床路径标准 （一）适用对象。 第一诊断为 Graves 病[毒性弥漫性甲状腺肿(格雷夫斯 病)]（ICD-10：E05.0） 。 （二）诊断依据。 根据《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会内分泌 学会，2008 年）、《甲亢和其他病因甲状腺毒症诊治指南》 （美国临床内分泌医师协会和美国甲状腺学会，2011 年） 。 1.症状：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、 消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻等。 2.体征：心率加快，甲状腺肿大（可伴血管杂音），手 震颤，甲状腺相关眼病表现，胫前粘液性水肿或类杵状指等。 3.实验室检查：血清促甲状腺激素（TSH）水平降低， 血清游离甲状腺激素（FT3 和/或 FT4）、总甲状腺激素（TT3 和/或 TT4）水平增加，血清促甲状腺激素受体抗体（TRAb） 阳性，和/或 131I 摄取率升高。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会内分泌 学会，2008 年）、《131I 治疗格雷夫斯氏甲亢指南》（中华医 学会核医学分会，2014 年）、 《甲亢和其他病因甲状腺毒症诊 治指南》（美国临床内分泌医师协会和美国甲状腺学会， 2011 年）。 1.抗甲状腺药物治疗； 2.甲状腺手术治疗； 3. 131I 治疗。 （四）标准住院日 标准住院日≤14 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 Graves 病[毒性弥漫性甲状腺肿 (格雷夫斯病)]疾病编码（ICD-10：E05.0）。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。 （六）住院期间的检查项目。 1.必须的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规+隐血； （2）肝功能、肾功能、血电解质、血糖、红细胞沉降 率； （3）血清 TSH、FT4 或 TT4、FT3 或 TT3； （4）TRAb、抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb） 、抗甲状腺过 氧化物酶抗体（TPOAb） ； （5） 131I 摄取率和/或甲状腺发射型计算机断层显像 （ECT）（妊娠和哺乳期妇女除外） ； （6）甲状腺超声； （7）胸部 X 线片、心电图、超声心动图； 2. 根据患者病情可选择的检查项目 （1）如需评估有无 Graves 眼病，行突眼度、视力、视 野、角膜检查，眼部 A 超或 B 超，眼眶 CT 或 MRI 检查； （2）如需评估有无甲亢心脏病，行 24h 动态心电图检 查、血清脑钠肽和肘静脉压测定； （3）如需评估有无气管压迫，行颈部数字摄片（DR） 侧位片或颈部 CT 检查 （4）如需评估有无其它自身免疫病，行 1 型糖尿病、 原发性血管炎、自身免疫肝病等疾病相关抗体测定 （七）治疗方案与药物选择。 1.抗甲状腺药物：甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶； 2.其他治疗：β受体阻滞剂等。 （八）出院标准。 1.症状好转，病情改善； 2.甲状腺功能（主要是 FT4 、FT3）好转； 3.治疗方案明确。 (九) 变异及原因分析。 1.病情复杂、临床表现不典型，造成诊断和治疗困难者； 2.出现甲亢危象者； 3.出现影响本病治疗效果的甲亢并发症，治疗效果不佳 者； 4.伴有其他系统合并症，需要特殊诊断治疗措施者； 5.服用抗甲状腺药物后出现不良反应者。 二、Graves 病临床路径表单 适用对象：第一诊断为 Graves 病（ICD-10：E05.0） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 住院第 1 天 时间 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善检查与化验 □ 医师查房与病情评估 □ 初步确定治疗方案 住院号： 日 标准住院日：≤14 天 住院第 2-6 天 住院第 7-14 天 （出院日） □ 上级医师查房，明确诊断 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 评估辅助检查结果，复查 相关异常检查 □ 注意病情变化，调整治疗 方案 □ 住院医师书写病程记录 □ 上级医师查房，治疗效果 评估，明确是否出院 □ 确定出院后治疗方案 □ 完成出院记录、病案首页、 出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意 事项 长期医嘱： 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 内科护理常规 □ 一级/二级/三级护理 □ 一级/二级/三级护理 □ 低碘饮食 □ 低碘饮食 □ β受体阻滞剂（必要时） □ β受体阻滞剂（必要时） □ 选用抗甲状腺药物 □ 选用抗甲状腺药物 □ 并发症和合并症用药 □ 并发症和合并症用药 临时医嘱：（检查项目） 临时医嘱： 血常规、尿常规、便常规+隐血、 □ 根 据 病 情 补 充 或 复 查 相 □ 肝功能、肾功能、电解质、血糖、 关检测 红细胞沉降率、TSH、FT4 或 TT4、 □ 根据病情补充相关治疗 FT3 或 TT3 □ TRAb、TGAb、TPOAb □ 131I 摄取率和/或甲状腺 ECT（妊 娠和哺乳期妇女除外） □ 甲状腺超声、胸部 X 线片、心电 图、超声心动图 □ 酌情行并发症的相关检查 出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随访 □ 病情观察 □ 观察治疗反应 □ 疾病相关健康教育 □ 指导患者办理出院手续 主要 护理 工作 □ □ □ □ 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 重 点 医 嘱 护士 签名 医师 签名 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 观察各种药物疗效和不良反应 用药指导，协助患者完成实验室 及辅助检查