附件4：自愿放弃医疗保险声明.doc

自愿放弃参加大学生医疗保险声明书 本人 ，郑重做出以下声明： 本人已完全熟知“西安市大学生参加城镇居民基本医疗保险”和西安财经 学院校医保等相关政策文件。 经慎重考虑，本人与家长协商后决定自愿放弃参加西安财经学院统一组织 的 2018 年度西安市城乡居民基本医疗保险保费收缴活动，参保相关事宜由本人 及家长自行处理。 如我在本统筹年度（2018 年 9 月 1 日至 2019 年 8 月 31 日）期间发生门 诊、住院、意外伤害等情况，我自己负担全部费用，与学校无关。 特此声明！ 基本信息 学号： 家庭电话： 专业及班级： - 班 父母手机： 身份证号：（逐位填入下方方框内） 学生签字： 专业 个人手机： 家长签字： 辅导员签字： 年 月 日