申请人生产条件未发生变化的声明（样表）.doc

申请人生产条件未发生变化的声明（模板） 本企业已取得 效期至 （请填写具体产品分类） XXXXX 产品生产许可证，许可证编号为 XXXXX ，现提出换证申请，生产条件保持情况声明如下： 一、生产场所 序号 项目 自查情况（描述自查情况是否符合通则、 细则要求） 是否发 生变化 1 周边及厂区环境 XXXX ☑未变化 □已变化 2 厂区布局及功能区域 划分情况 XXXX ☑未变化 □已变化 3 面积、空间与生产能力 的适应性 XXXX ☑未变化 □已变化 4 厂区内环境清洁卫生 状况 XXXX ☑未变化 □已变化 注：企业上报食品生产许可申请纸质材料时，须在《申请人生产条件未发生变化的声明》每页盖章。 变化情况描述（可附页） ，有 5 生产加工场所清洁卫 生状况 XXXXX ☑未变化 □已变化 二、生产设备、设施 序号 项目 自查情况（描述自查情况是否符合通则、 细则要求） 1 生产设备设施与生产 品种数量相适应情况 XXXXX 2 供水和排水设施 XXXXX 3 清洗消毒设施 XXXXX 4 废弃物存放设施 XXXXX 5 个人卫生设施 XXXXX 6 通风设施 XXXXX 7 照明设施 XXXXX 8 仓储设施 XXXXX 是否发 生变化 ☑未变化 □已变化 ☑未变化 □已变化 ☑未变化 □已变化 ☑未变化 □已变化 ☑未变化 □已变化 ☑未变化 □已变化 ☑未变化 □已变化 ☑未变化 □已变化 注：企业上报食品生产许可申请纸质材料时，须在《申请人生产条件未发生变化的声明》每页盖章。 变化情况描述（可附页） 9 温控设施 XXXXX 10 虫害控制设施 XXXXX 11 检验设备设施与所检 项目及生产能力相适 应情况 XXXXX ☑未变化 □已变化 ☑未变化 □已变化 ☑未变化 □已变化 三、食品安全管理人员（含食品安全管理人员、生产技术人员和检验人员） 序号 项目 自查情况（描述自查情况是否符合通则、 细则要求） 1 资质、能力满足要求情 况 XXXXX 2 健康管理情况 XXXXX 3 培训情况 XXXXX 是否发 生变化 ☑未变化 □已变化 ☑未变化 □已变化 ☑未变化 □已变化 变化情况描述（可附页） 四、食品安全规章制度（齐全性、符合性、合理性） 序号 项目 自查情况（描述自查情况是否符合通则、 细则要求） 是否发 生变化 注：企业上报食品生产许可申请纸质材料时，须在《申请人生产条件未发生变化的声明》每页盖章。 变化情况描述（可附页） 1 组织领导及岗位职责 XXXXX 2 全过程管理制度 XXXXX 3 不合格品及产品召回 XXXXX 4 食品安全自查制度 （企业应建立） XXXXX ☑未变化 □已变化 ☑未变化 □已变化 ☑未变化 □已变化 ☑未变化 □已变化 五、生产工艺和设备布局 序号 1 2 项目 工艺流程、产品配方、 作业指导书齐全、 合理 情况 食品添加剂、食品营养 强化剂、 药食同源物质 及新食品原料等使用 情况 自查情况（描述自查情况是否符合通则、 细则要求） XXXXX XXXXX 是否发 生变化 ☑未变化 □已变化 ☑未变化 □已变化 3 食品及相关标准的齐 全、有效、合法情况 XXXXX ☑未变化 □已变化 4 生产过程管理情况 XXXXX ☑未变化 □已变化 注：企业上报食品生产许可申请纸质材料时，须在《申请人生产条件未发生变化的声明》每页盖章。 变化情况描述（可附页） 5 产品防护 XXXXX 6 产品检验 XXXXX 未变化 □已变化 未变化 □已变化 注：企业上报食品生产许可申请纸质材料时，须在《申请人生产条件未发生变化的声明》每页盖章。 六、其他 证书有效期期间是否因食品安全违法受到监管部门的 无 查处（如有请说明违法事实、查处情况、是否办结） 抽样时间 组织部门（应填写国家、省、市或县级 抽检产品名称 行政机关名称） 抽检结论 注：企业上报食品生产许可申请纸质材料时，须在《申请人生产条件未发生变化的声明》每页盖章。 抽检结论不合格的，请在此 栏填写不合格项及原因、是 否处置完毕。 申请人应对以上声明内容的真实性负责，如有虚假应承担相应的法律责任。情节严重的撤销许可，3 年 内不得再次申请食品生产许可。 企业法人签名、单位盖章：XXX 注：企业上报食品生产许可申请纸质材料时，须在《申请人生产条件未发生变化的声明》每页盖章。