巢湖学院教职工医疗住院费用报销表.doc

巢湖学院教职工医疗补助（住院费用）报销单(表二) 填报人（签名）： 姓 填报时间： 名 职工状态 在职（ 性别 年龄 ） 退休（ ） 教授（正高）（ 年 月 所在部门负责人（签字盖章） 住院医院 ） 在职校级（ ） 离休（退休校级） （ 住院时间 发票张数 原发票金额（元） 个人支付 个人现金支付 医保政策剔除 总额（元） 医保账户支付 金额（元） 纳入报销基数金额（元） 日 ～ 医保报销金额（元） 报销比例 % 初审报销金额（元） 备注 说明：须提供（1）正规发票、出院小结、治疗清单；（2）市医保报销审核报销清单。 ¥： 上述各项初审报销合计人民币（大写）： “医助办”初审人 复核人 ¥： 财务报销合计人民币（大写）： 校领导 主管领导： 校分管领导： 财务处 ）√