巢湖学院教职工医疗住院费用报销表.doc
巢湖学院教职工医疗补助(住院费用)报销单(表二) 填报人(签名): 姓 填报时间: 名 职工状态 在职( 性别 年龄 ) 退休( ) 教授(正高)( 年 月 所在部门负责人(签字盖章) 住院医院 ) 在职校级( ) 离休(退休校级) ( 住院时间 发票张数 原发票金额(元) 个人支付 个人现金支付 医保政策剔除 总额(元) 医保账户支付 金额(元) 纳入报销基数金额(元) 日 ~ 医保报销金额(元) 报销比例 % 初审报销金额(元) 备注 说明:须提供(1)正规发票、出院小结、治疗清单;(2)市医保报销审核报销清单。 ¥: 上述各项初审报销合计人民币(大写): “医助办”初审人 复核人 ¥: 财务报销合计人民币(大写): 校领导 主管领导: 校分管领导: 财务处 )√