附件3高等学校学生及家庭情况调查表.doc

高等学校学生及家庭情况调查表（样表） 学校：_福建农业职业技术学院__院（系）：_经济管理系___专业：_会计电算化 XX 班_ 学 生 本 人 基 本 情 况 姓名 张三 性别 男 出生年月 1990.01 团员 入学前户口 身份证号码 350XXXXXXXXXX 政治面貌 家庭人口数 5 毕业学校 孤 残 □是 □否 单 亲 家庭通讯地址 民族 汉 □城镇 □农村 XXX 高中 个人特长 □是 □否 烈士子女 □是 □否 福建省 XX 市 XX 县 XXXXXXXXXX 家庭所在地区、县是否国家规定的贫困区、县 邮政编码 35XXXXX 是/否 联系电话 059X（区号）－12345678 与学生 家庭 姓名 年龄 健康 工作（学习单位） 职业 年收入（元） 状况 关系 成员 情况 长跑 张 XX 50 父子 XXXXXXX 工人 XXXXX 元 健康 （含 兄弟 姐妹） 影响 家庭人均年收入______（元）。学生本学年已获资助情况________________________。 家庭 家庭遭受自然灾害情况：________。家庭遭受突发意外事件：________。 经济 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：_________________________。 状况 家庭成员失业情况：_______________。家庭欠债情况：______________。 有关 其他情况：___________________________________________________。 此处根据 个人实际 情况填写 信息 学生本人 签名： 张三 _____年____月____日 签名：张 XX 签 学生家长或监护人 _____年____月____日 经办人签字： 章 学生家庭所在地乡镇 生源所在地的民政局/民政办 单位名称： （三者择一） 或街道民政部门 民政 部门 信息 详细通讯地址 联系人 公室/社会事务办公室盖章 此处要求相关人员用黑色水笔填 写，且所有信息都准确无误。 必填 联系电话 （加盖公章） ______年____月____日 邮政编码：必填 （区号）－必填座机号