12-6河南省工伤保险辅助器具配置（更换）核定表.docx

附件 12-6 河南省工伤保险辅助器具配置（更换）核定表 单位名称： 姓名 性别 联系人 联系电话 伤残 部位 首次配 置时间 年龄 社会保障号 联系地址 配置辅助器具 确认书编号 上次更换 时间 首次更换时间 批准异地 出发城市： 往返城市 工伤建档 时间 核准 类型 到达城市： 配置□ 更换□ 最高支付限额 最低使用年限 劳动能力鉴定委员会确认的辅助器具配置项目 序号 产品名称 产品编号 主要部件和材料要求 1 2 3 4 根据《工伤保险辅助器具配置管理办法》等有关规定，本人或家属自愿选择的协议辅 助器具配置机构为： 。 本人或家属签字： 协议机构经办人 年 月 日 （印章） 年 月 用人 单位 意见 日 （印章） 经办人： 审核人： 年 月 日 同意按确认的辅助器具项目配置或更换，所需费用按照《河南省工伤保险辅助器具配置目录》 社会 保险 相关规定和本年度签订的《服务协议》的有关内容执行。 经办 机构 （印章） 意见 经办人： 备注 审批人： 年 月 日