2016年普通教职工及离退休健康体检调查问卷.doc

2016 年普通教职工及离退休人员健康体检调查问卷 姓名 性别 □已婚 年龄 所在部门 □未婚 既往病史（通过体检已确诊的疾病） 、 过敏史（仅对药物过敏）例如：□青霉素 □头孢类 □磺胺类 □其他药物 既往手术史（注明手术时间及手术名称） 吸烟史（年）□有 支/天 □没有 1、2016 年健康体检对体检医疗机构要求 □民营医院和私立体检机构 □公立医院（三甲医院） 2、是否按体检医院规定的体检套餐体检 □同意 □不同意 3、体检套餐中涵盖下列内容 （1）常规体检 A、一般检查：血压、身高、体重、脉搏 □需要 □不需要 B、抽血 □需要 □不需要 C、B 超：肝、胆、脾、双肾 □需要 □不需要 （2）肿瘤筛查（已婚） 、 □需要 □不需要 □50 岁及以上 □40 岁及以上—50 岁 □30 岁及以上—40 岁 （3）男性前列腺 B 超 □需要 □不需要 □50 岁及以上 □40 岁及以上—50 岁 □30 岁及以上—40 岁 （4）女性乳腺 B 超 □需要 □不需要 （5）女性子宫 B 超及附件 B 超（仅对已婚妇女） □需要 □不需要 （6）宫颈防癌检查（仅对已婚妇女） □需要 □不需要 4、对门诊部历年体检工作尚未考虑到的事宜，请给予宝贵意 见。 （1） （2） （3）