3、跨省通办资格认定（残疾人两项补贴）样表.docx

附件 1： 困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴 资格认定“跨省通办”申请表 申请人 姓名 身份证 号码 出生 日期 联系 电话 张三 138*****54756 婚姻 状况 3729261988******54 户口 性质 1988 年**月**日 性 别 男(√ ) 女( 未婚( 丧偶( ) 已婚(√ ) ) 离婚( ) 居民户口( √ ) 非农户口( 农业户口( ) ) （粘贴照 片 ）小二寸 ) 户口 地址 县（市、区） 残疾 类别 视力残疾( ) 听力残疾( ) 言语残疾( √ ) 肢体残疾( ) 智力残疾( ) 精神残疾( ) 多重残疾( ) 残疾 等级 一级残疾(√ ) 二级残疾( ) 三级残疾( ) 四级残疾( ) 残疾 证号 3729261988******54 21 发证 时间 2021 年*月*日 代办人 姓名 劳动 能力 家庭 人口 享受低保 情况 李四 代办人电话 乡镇（街道） 2021 年*月*日 有生活自理能力( √ ) 生活自理 有部分生活自理能力( ) 能力 无生活自理能力( ) 文化 程度 小学(√ ) 初中( ) 普通高中( ) 中等职业教育( ) 专科( ) 大学本科( ) 研究生( ) 其它( ) 有劳动能力( √ ) 部分丧失劳动能力( ) 完全丧失劳动能力( ) 2 家庭 年收入 城市低保(√ ) 农村低保( ) 村(社区） 1****元 低保证 编号 监护人 姓名 联系 电话 王五 138*****5475 6 低保证 2021 年*月* 发证时间 日 DB52466325 享受福利 性补贴情 况 跨地 申请 情况 符合申请困难残疾人生活补贴：是(√ ) 否( 符合申请重度残疾人护理补贴：是( √ ) 否( 申请地： 江苏 省 ** 申请人时间 县（市、区） ) ) ** 乡镇（街道） ** 村(社区） 年 日 月 经初审，同意享受 户籍地 乡镇（街 道）初审 意见 经办人： 。 民政助理： 主管领导 ： 年 单位（公章）： 月 日 经审核，同意享受 户籍地 县（市、 区）残联 审核意见 经办人： 复核人： 。 主管领导 ： 年 单位（公章）： 月 日 经审定，同意享受 户籍地 县（市、 区）民政 审定意见 经办人： 复审人： 。 主管领导 ： 年 备注 单位（公章）： 月 日 附件 2： 困难残疾人生活补贴和重度残疾人 护理补贴资格认定“跨省通办”承诺书 本人（及被委托人）郑重承诺： 本人（姓名： 张三 ，身份证号： 3729261988******54 ）被委托人（姓名： 李四 身份证号： 3729261981********54）清楚残疾人两项补贴 ， 申领政策，承诺所提供的申报材料均真实有效，如有弄虚作 假，愿意承担相应的法律责任，并接受处罚，退还所有享受 过的残疾人两项补贴。 承诺人（签字并按手印）： 年 月 日 附件 3： 困难残疾人生活补贴和重度残疾人 护理补贴资格认定“跨省通办”授权书 兹委托受托人 表我办理 李四 作为我的代理人，全权代 残疾人“两项补贴”申办 相关事宜。代理人 在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在 法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。代理人有 (或无)转委托权。 委托人(签名或盖章)： 年 月 日