继续医学教育项目管理系统申报单位账号申请表.doc

继续医学教育项目管理系统 申报单位账号申请表 □国家级 CME 项目网上申报及信息反馈系统 申请账号类别 □中华医学会继续医学教育项目管理系统 专科分会全称 专科分会届次 专科分会主任委员信息： 姓名 联系电话 工作单位 账号领用人信息： 姓名 联系电话 电子邮箱 身份证号 专科分会是否有任职 是□ 否□ 专科分会职务 工作单位 申请账号原因 以上信息属实。 公章： 专科分会意见 主任委员签字: 年 月 日 年 月 日 年 月 日 公章： 继续教育部意见 主任签字: 账号领用人（代领人）签字： 账号领用记录 账号代领人姓名 联系电话 工作单位 联系地址：北京市西城区宣武门东河沿街 69 号 正弘大厦 中华医学会继续教育部 邮政编码：100052 联系电话：010-51322792 联系人: 宋磊