大连市工程技术研究中心申请表、可行性研究报告编制提纲.doc

附件 1： 大连市工程技术研究中心 认定申请书 中心名称： 依托单位： （盖章） 归口部门： 申报时间： 大连市科学技术局 2018 年制 1 一、申请表 （一）基本情况 工程中心名称 技术领域 组建方式 对照《大连市重点产业领域科技创新指南》（大政发〔2017〕118 号）14 大重 点领域填写 ①独立组建 ②联合共建 依托单位 依托单位性质 合作单位 ①高等院校 ②企业法人 ③研究院所 中心地址 邮编 依托单位负责人 职务/职称 联系电话 手机 联系人 e-mail 联系电话 手机 ④转制院所 依托 单位 （盖章） 意见 年 月 日 归口 部门 （盖章） 意见 年 2 月 日 （二）依托单位近 2 年研发活动情况 研究开发费用 序号 项目名称 项目来源 （万元） （此栏请自行增添） （三）依托单位近 3 年经济情况（企业填写） 产品销售收入 年增长率 净利润 研究开发费用 研究开发费用占 年度 （万元） (%) （万元） (万元) 销售收入比例(%) ／ ／ ／ （四）工程中心研发条件情况 1. 研发用房面积（平方米）： 2. 研发设备清单 原值 序号 名称 数量 （万元） 3 小计 合计（万元） 3. 人员情况 研发人员人数 其中：具有硕士以上学位或高级职称人数 具有硕士以上学位或高级职称人员占研发人员比例（%） 成果推广人员人数 带头人、研发和成果推广人员名单 序号 姓名 专业 学历 职称 （此栏请自行增添） （五）工程中心近 3 年科技成果情况 1. 知识产权情况 授权公告 序号 专利类别 专利号 专利名称 日 4 工作岗位 （此栏请自行增添） 2. 科技奖项情况 序号 奖项类别 名称 （此栏请自行增添） 3.代表性论文 是否被 所有作者 影响 SCI、EI、 因子 年份、卷期 序号 论文题目 （通讯作者请 期刊名称 SSCI、 及页码 CSSCI 收 标注*） 录 （此栏请自行增添） （六）工程中心上一年技术合同成交情况 成交额 序号 合同名称 委托单位 （万元） 5 （此栏请自行增添） 6 附件 2： 大连市工程技术研究中心 可行性研究报告编制提纲 （一）依托单位概况 1. 依托单位简介 2. 依托单位研发活动及经营情况 3. 依托单位技术优势情况 4. 科技成果情况 （二）工程中心情况 1. 工程中心行业和技术领域优势 2. 带头人、研发团队和成果推广团队情况 3. 研发条件和设备 4.上一年技术推广及技术合同成交情况 4. 组织结构、管理体制及运行机制 （三）工程中心发展规划 1. 建设进度安排与资金设备投入 2. 技术创新计划 3. 人才引进与培育 4. 成果等 （四）主要附件列表（包括但不只限于） 7 1. 营业执照、组织机构代码证复印件。 2、企业上年度财务专项审计报告及财务报表（需体现研究开发费 用及占年销售收入比例信息）。 3. 近 2 年承担课题证明材料 4. 近 2 年科研成果证明材料。 5.规模以上企业《企业研发项目情况》、《企业研发活动及相关情 况》统计报表。 6、其他材料 8