国家基本公共卫生服务流程.docx

国家基本公共卫生服务流程 一、老年人（65 周岁及以上老年人）服务流程 1、免费建立健康档案 2、预约辖区内 65 岁及以上常住居民 3、免费健康体检（一般体格检查、三大常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能、 心电图等） 4、免费中医体质辨识，根据辨识结果进行中医药保健指导 5、免费提供老年人健康管理评估 6、根据体检及评估结果分类处理 7、（1）告知健康体检结果 （2）进行健康指导 （3）告知下次健康管理服务时间 二、二型糖尿病健康管理服务流程 1、辖区内 35 岁以上确诊为二型糖尿病的常住居民 2、测量血糖、血压。评估是否存在违纪情况。 3、评估上次就诊到此次就诊期间症状 4、根据评估结果进行分类干预 （1）血糖控制满意无药物不良反应无新发病症或原发并发症无加重，按时随访 （2）初次出现血糖控制不满意或有药物不良反应，调整药物两周内随访 （3）连续两次血糖控制不满意，建议转诊，2 周内主动随访转诊情况 5、告诉所有患者出现那些异常应立即就诊，进行针对性生活方式指导。 6、每年一次免费的健康体检，常规体格检查、运动功能初测、空腹血糖检测 三、高血压患者筛查流程 辖区内 35 岁及以上常住居民每年在其第一次到社区卫生服务中心就诊时为其测 量血压 1、第一次发现收缩压≧140mmhg 或舒张压≧90mmhg，去除可能引起血压升高的 原因，复查非同日 3 次血压，血压仍高于 140/90mmhg 2、有必要时，建议住院治疗，2 周内随访住院情况 （1）若确诊高血压纳入高血压患者管理 （2）若正常即收缩压<140mmhg 且舒张压<90mmhg，告知居民要保证每年至少测 量一次血压 （3）高危人群，建议至少每半年测量一次血压，并接受医务人员的生活指导 四、高血压患者随访流程 辖区内 35 岁以上确诊的原发性高血压患者 1、测血压，评估是否存在危急情况 2、评估上次随访到此次随访期间症状，评估并存的临床症状，评估记录最近一 次各项辅助检查结果，测量体重、心率、计算 BMI，评估患者生活方式，评估患 者用药情况 3、根据评估结果进行分类干预 （1）血压控制满意及收缩压<140mmhg 且舒张压<90mmhg，无药物不良反应无新 发病症或原发并发症无加重，按时随访 （2）初次出现血糖控制不满意即收缩压≧140mmhg 或舒张压≧90mmhg 或有药物 不良反应，调整药物两周内随访 （3）连续两次随访血压控制不满意，建议转诊，2 周内主动随访转诊情况 五、卫生监督协管服务规范服务流程 （一）、协助专业机构培训相关人员 1、确定辖区内协管对象 （1）社区及家庭 （2）农村集中供水、城市二次供水点 （3）学校 2、制订协管服务计划 3、协助开展巡访登记记录 4、如发现问题隐患进行信息报告 5、卫生监督机构进行指导评估 （二）、开展宣传教育 1、就诊居民 2、食品安全、非法行医（采供血）等线索 3、发现有接触职业危害因素 4、针对性的咨询、指导 六、健康教育服务流程 1. 收集辖区内健康相关信息，明确辖区内主要健康问题，开展目标人群的健康 需求评估 2. 制定和实施年度计划 （一）、 1、（1）提供健康教育资料 （2）设置健康教育宣传栏 2、明确辖区内常见病，多发病和季节性高发病等主要健康问题确定健康教育的 核心信息和目标人群 3、结合实际、编制、编写或委托制作健康教育资料和宣传栏 4、发放健康教育资料、定期更换宣传栏内容 （二）、 1、开展公众健康咨询活动 2、确定活动主题与内容 3、准备活动资料 4、协调活动场地 5、发放活动通知 6、组织目标人群 7、活动实施 8、填写活动记录 （三）、 1、举办健康知识讲座 2、确定讲座主题 3、编写教案 4、确定授课老师 5、落实场地、设备 6、发放通知 7、活动实施 8、填写活动记录 （四）、 1、开展个体化健康教育 2、对就诊对象的健康问题、健康危险因素进行综合评估 3、确定健康教育内容 4、讲解有关疾病知识、健康知识、合理用药知识、自我保健技能等 七、孕产妇建档管理流程: （一）、孕产妇建档:怀孕后 12+6 之前建立孕妇健康档案: （二）、孕期检查:建档以后分别在 16~20、 21~24、28~36、37~40 周进行孕期 检查 检查内容包括: 1、询问 2、观察 3、产科检查 4、一般体检 5、实验室检查 6、宣传告知产前检 查以及产前诊断 7、评估孕妇整体状况检查中未发现异常的孕妇: 1.给予孕期保健指导 2 落实分娩地点 3， 填写孕产妇保健手册以及随访服务记录。 检查中发现异常的孕妇:给予用药指导，必要时转到上级医疗卫生机构明确诊， 断落等治疗，两周内随访转诊结果。 （三）、产后访视:产后出院的 7 天内进行产后访视， 访视内容包括:观察和询问产妇母乳喂养、 产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口情 况 判断产妇是否有产后感染、出血、子宫复旧不 佳、产后抑郁、妊娠合并症未恢 复的 情况。 给予产褥期保健指导和相关问题的处理，填写产后访视记录。发现异常的应该转 到上线卫生医疗机构。 （四）、新生儿访视:产妇出院以后的 7 天内进行新生儿访视 访视内容包括:观察和询问是否为早产儿，是否存在鹅口疮红臀生理性黄疸等一 般异常情况以及喂养问题、脐部问题以及视力，听力检查情况。 给予新生儿保健指导并且对一些相关问题进行处理，没有进行视力听力方面检查 或者查存在异常的落实进一步检查治疗。 （五）、产后 42 天访视: 访视内容包括:询问、观察、妇科检查。 检查正常者给予健康指导、填写产后健康检查记录表并结案 发现有产后康复欠佳和合并症症状明显以及产后抑郁等心理问题的情况，给予相 关处理必要时可以转至上级医疗保健机构。 八、0-6 岁儿童健康管理流程 出院后一周内 •询问一般情况及预防接种 和先天性疾病筛查情况 •观察家居环境进行体格检查等 •指导新生儿护理和母乳喂养 满月-3 月-6 月-8 月-12 月-18 月-24 月-30 月-3 岁-4 岁-5 岁-6 岁 •询问两次随访间发育和患病情况 •体格检查和生长发育评估 •健康指导 包括科学喂养、合理膳食、生长发育、疾病预防？、预防意外伤害、和口腔保健 等 正常情况下 不需要告知下次健康管理或疫苗接种时间 需要疫苗接种： 若无禁品症，按照免疫程序进行预防接种。 接种后观案 30 分钟、无异常可回家 填写预防接种记录 可疑或异常 需要分析原因进行针对性健康指导或及时转诊 九、预防接种规范管理流程 1、及时为辖区内所有居住满 3 个月的 0-6 岁儿童建立預防接种证和预防接种卡 等儿童顶防接种档案 2.采取预約，通知单，电话、手机短信、网络、广播通知等适宜方式，通知儿童 监护人，告知接种疫苗的种类、时间，地点和相关要求，在交通不便的地区，可 采取入户巡回的方式进行预防接种 3. 每半年对责任区内儿童的预防接种卡运行 1 次核查和整理。 预防接种 1、接种前，查验儿童档案，核对 受种者信息：询问健康状况以及是否有接种禁忌等，告知受种者或者其监护人所 接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项。如实记录告知和询问情 况 2.接种时，再次查验核对受种者相关信息，核对无误后严格按照规定予以接种 3.接种后，告知在接种现场观察 30 分钟，及时在档案中做好记录预约下次楼种 疫苗事宜。 疑似预防接种异常反应处理 如发见疑似预防接种异常反应，接种人员应按照 《全国疑似预防接种异常反应 监测方案》的要求送行处理和报告 十、传染病及突发公共卫生事件报告和处理规范管理流程 （一）风险管理 （1）、1.协助进行风险排查。 2.收集和提供风险信息。 3.参与风险评估。 4.参与应急预案制订。 （二）发现、登记 1.首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人、疑似病人后，按要求填写《中 华人民共和国传染病报告卡》。 2.如发现或怀疑为突发公共卫生事件时，按要求填写《突发公共卫生事件 相关信息报告卡》 （三）报告 报告程序和方式: 备网络有报条件的责任报告单位，在规定时间内进行传染病和/或突发公共卫生 事件相关信息的网络直报:不具备网络直报条件的责任报告单位按相关要求通过 电话、传真等方式进行传染病和/或突发公共卫生事件相关信息报告，同时向辖 区县级疾病预防控制机构报送《传染病报告卡》和/或《突发公共卫生事件相关 信息报告卡》。2 报告时限: 发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染生非典型肺炎、脊制灰质炎、人 感染高致病性禽光感病人或疑似病人，或发现其他传染病、不明原因疾病器发和 突发公共卫生事件相关信息时，应按有关要求于 2 小时内报告。发现其他乙、丙 类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者，应于 24 小时内报告。 3.订正报告和补报: 发现报告错误，或报告病例转归或诊断情况发生变化时，应及时对《传染病报告 卡》和/或《突发公共卫生事件相关信息报告卡》等进行订正;对两报的传染病病 例和/或突发公共卫生事件，应及时进行补报。 （四）处理 1.病人医疗救治和管理。 2.传染病接触者和健康危害暴露人员的管理。 3.流行病学调查。 4.疫点疫区处理。 5.应急接种和预防性服药。 6.宣传教育. 十一、建立健康档案 （一） 1、填写个人基本信息表 2、填写健康体检表 3、填写各相关服务记录表 4、填写档案封面 （1）核查档案保存 （2）电子健康档案数据（档案袋） 5、发放健康档案信息卡 （二）复诊或随访、调取档案 1、一般人群就诊：询问病情并填写接诊记录 2、重点人群填写相关重点人群管理记录 （1）0-6 岁儿童 （2）孕产妇 （3）老年人 （4）慢性病患者 （5）重性精神病 （6）传染病患者，传染病报告卡流程 以上人员是否需要转、会诊 （1）否：必要时更新个人基本信息 （2）是：填写转、会诊记录，必要时更新个人基本信息 4、核查以上内容填写的完整性、准确性 5、电子健康档案数据（档案袋） 到机构就诊者或随访者：出示居民健康档案信息卡(医疗保健卡)，调取就诊者健 康档案。 入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。 十一、重性精神疾病患者规范管理服务流程 检查有无危重情况发生，对患者进行危险性评估，检查患者的精神症状阳性症状 阴性症状自知力，检查患者躯休疾病饮食情况睡眠情况社会功能状况，相关实验 室检查。 如有危险体征，须立即转诊，2 周内随访转诊情况 （一）稳定：危险性 0 级且无其他异常 ，继续现治疗方案，3 月时随访 （二）基本稳定：危险性 1~2 级或精神病症、自知力社会功能至少一方面较差 1、病情波动或药物疗效不佳，在规定剂量范围内调整现用药物剂量，2 周时随 访，稳定。继续现治疗方案，3 月时随访 2、伴有药物不良反应或躯体症状恶化，查找原因对症治疗，2 周时随访，无 效，建议转诊，2 周内随访转诊情况 （三）不稳定，危险性 3-5 级或精神病症状明显.自知力缺乏.有急性药物不良反 应或严重躯体疾病，对症治疗，建议转诊两周内随访。 以上指导患者和家属如何让配合治疗，告诉家属出现何种异常应立即复诊， 有针对性的康复指导，填写相应的健康档案. 友谊县人民医院公共卫生科：5811900 预防接种： 5811566 妇产科：5811216