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个人独资企业登记（备案）申请书 □基本信息（必填项） 名 统一社会信用代码 （设立登记不填写） 称 联系电话 邮政编码 省（市/自治区） 住 所 市（地区/盟/自治州） 区 ） 乡（民族乡/镇/街道） ____________ _______________________________ 县（自治县/旗/自治旗/市/ 村（路/社区） 号 ___________________________________ □设立(仅设立登记填写) 出 资 额 万元（人民币） 申领执照 □申领纸质执照 其中：副本 个（电子 执照系统自动生成，纸质执照自行勾选） 经营范围 （根据登记 机关公布的 经营项目分 类标准办理 经营范围登 记） (涉及“多证合一”事项办理的，申请人须根据市场主体自身情况填写《“多证合一”政府部 门共享信息项》相关内容。) □变更（仅变更登记填写,只填写与本次申请有关的事项） 变更事项 原登记内容 变更后登记内容 注：变更事项包括名称、住所、投资人姓名和居所、出资额、经营范围。 注：本申请书适用个人独资企业申请设立、变更、备案。 □备案（仅备案填写） 1 事 项 □联络员 □投资人及出资信息（仅设立及变更投资人填写） 姓 名 性 别 民 族 出生日期 文化程度 政治面貌 固定电话 移动电话 邮政编码 身份证件类型 身份证件号码 电子邮箱 申请前职业状况 居 □以个人财产出资 出资方式 所 □以家庭共有财产作为个人出资 出资人的家庭成员签字： 年 （身份证件复、影印件粘贴处） 2 月 日 □指定代表/委托代理人（必填项） 1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 2、同意□不同意□修改企业自备文件的错误； 委托权限 3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误； 4、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。 固定电话 移动电话 （指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处） 指定代表/委托代理人签字： 年 月 日 □申请人签署（必填项） 本申请人和签字人承诺如下，并承担相应的法律责任： （一）填报的信息及提交的材料真实、准确、有效、完整。 （二）使用的名称符合《企业名称登记管理规定》有关要求，不含有损国家、社会公共利益或违背公 序良俗及有其他不良影响的内容；名称与他人使用的名称近似侵犯他人合法权益的，依法承担 法律责任；如使用的名称被登记机关认定为不适宜名称，将主动配合登记机关进行纠正。 （三）已依法取得住所（经营场所）使用权，申请登记的住所（经营场所）信息与实际一致。 （四）经营范围涉及法律、行政法规、国务院决定规定、地方行政法规和地方规章规定，需要办理许 可的，在取得相关部门批准前，不从事相关经营活动。 投资人签字： 企业盖章 年 注：投资人发生变更时由新投资人签字。 3 月 日 附表 1 联络员信息 姓 名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复、影印件粘贴处） 注：1、联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录国家企业信用信息 公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关 规定。 2、《联络员信息》未变更的不需重填。 4 附表 2 财务负责人信息 姓 名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 5