危险化学品经营许可申请书 2020 版（2020.5.20）.doc

危险化学品经营许可证申请书 申请类别： 首次申请 延期申请 变更申请 注销申请 申请企业： 经 办 人： 联系电话： 填表日期： 乌海市海勃湾区应急管理局管理局制 - 1 - 首次申请填表 企业名称 注册地址 邮政编码 电子信箱 经济类型 主要负责人 联系电话 安全生产 负责人 安全管理 人员人数 人 特种作业 人员人数 人 注册资本 万元 固定资产 万元 联系电话 其他从业 人员人数 上年度销 售额 人 万元 地址 经营场所 产权 □自有 □租赁 □承包 主要安全设施工、器具配备情况 名称 型号、规格 数量 状况 备注 申请经营危险化学品范围 品名 CN 号 UN 号 申请经营方 式 包装 方式 □批发 火灾危险类 别 年销售量 （吨/年） 用途 □零售 本企业对以上提供的首次申请经营许可证的有关资料、信息真实性负责。请予首次办证。 企业主要负责人（签名）： - 2 - （企业盖章） 年 月 日 申请经营危险化学品范围 品名 CN 号 UN 号 包装 方式 火灾危险 类别 年销售量 （吨/年） 用途 - 3 - 延期申请填表 企业名称 注册地址 邮政编码 电子信箱 经济类型 主要负责人 联系电话 安全生产 负责人 原许可证登记 编号及证书编号 安全管理 人员人数 注册资本 经营场所 联系电话 特种作业 人员人数 人 万元 固定资产 万元 人 原批准 经营方式 其他从业 人员人数 上年度 销售额 人 万元 地址 产权 □自有 □租赁 □承包 申请经营危险化学品范围 品名 CN 号 包装 方式 UN 号 申请经营 方式 有无同时 申请变更 □批发 □有 火灾危险 类别 年销售量 （吨/年） 用途 □零售 □无 本企业对以上提供的延期申请经营许可证的有关资料、信息真实性负责。请予延期办证。 （企业盖章） 企业主要负责人（签名）： - 4 - 年 月 日 变更申请填表 企业名称 注册地址 邮政编码 电子信箱 经济类型 主要负责人 联系电话 安全生产 负责人 原许可证登记 编号及证书编号 联系电话 原批准经营 方式 企业名称 变更 企业主要负 责人变更 企业注册地 址变更 变更前名称： 变更后名称： 变更前主要负责人姓名： 变更后主要负责人姓名： 变更前地址： 变更后地址： 变更前： 申请变更情况 变更后： 危险化学品 经营范围 本企业对以上提供的变更申请经营许可证的有关资料、信息真实性负责。请予变更办证。 （企业盖章） 企业主要负责人（签名）： 年 月 日 - 5 - 注销申请填表 企业名称 注册地址 邮政编码 电子信箱 经济类型 主要负责人 联系电话 安全生产 负责人 联系电话 原许可证登记编 号及证书编号 原批准经营 方式 营业执照或预先 核准通知书编号 申请注销原因 本企业对以上提供的申请注销经营许可证的有关资料、信息真实性负责。请予注销。 （企业盖章） 企业主要负责人（签名）： - 6 - 年 月 日 危险化学品经营许可证审查审批意见 承办科室 审查意见 经办人（签名）： 局机关审 批意见 科室负责人（签名）： 年 月 日 分管负责人（签名）： 年 月 日 主要负责人（签名）： 年 月 日 企业名称 企业住所 企业法定 代表人 发证日期 正副本载 明内容 证书有效 期 经营方式 年 月 日 证书编号 年 月 日 至 内海区安经（乙）字﹝ 2020﹞ 号 年 月 日 许可经营 范围 - 7 - 危险化学品经营许可证申请书填写说明 一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打 印机打印四号字文本，但所有负责人签字必须有负责人本人用钢笔、签字笔签 署姓名； 二、本申请书除“危险化学品经营许可证审查审批意见”栏由经营许可证 发证机关填写外，封面和其它表格均由申请企业填写； 三、本申请书封面中，“申请类别”栏，分别在“首次申请”或者“变更 申请”、“重新申请”、“延期申请”、“简易延期申请”、“补办申请”后 的方框内打勾；属于某类申请的，其他类的“申请填表”无需下载填报； 四、本申请书封面中的“申请企业”和其它表中的“企业名称”及“企业 地址”，均为工商行政管理部门颁发的“企业性质营业执照”或者“企业名称 预先核准通知书”上的企业名称和企业住所；“经济类型”是指依照国家统计 局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔2011〕86 号），填写企业登记注册类型； 五、本申请书“主要负责人”和“安全生产负责人”栏，视企业实际情况 可以填写2名不同人的姓名，也可以是同一人姓名； 六、本申请书“申请经营危险化学品范围”栏和“许可范围发生变化的” 栏中， “品名”是指某种危险化学品的学名（以《危险化学品名录》为准）； “CN号”是指中国危险货物编号（五位数，以《危险化学品名录》为准）；“UN 号”是指联合国危险货物编号（四位数，以《危险货物品名表》GB12268-2005 为准）；“包装方式”是指危险化学品外包装的大小和材质，如“25Kg/袋”、 “500ml/瓶”、“100L/桶”等；“火灾危险类别”是指根据《建筑设计防火规 范》（GB50016)和《石油化工企业设计防火规范》（GB50160）确定的火灾危险 分类，填写“甲”、“乙”、“丙”、“丁”、“戊”等；“最大储存量”是 指该种危险化学品在储存设施（仓库或储罐）中的储存量上限，若无储存则填 写“无”；“存放位置”是指该种危险化学品在储存场所中具体存放的仓库或 储罐编号，若无储存则填写“不设储存”。 七、本申请书“申请经营危险化学品范围”栏中的表格数量不能满足填写 内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致； 申请企业填写申请书时，申请书封面不编制页码，其它页从1开始编制申请书的 自然页码。 - 8 - 收件凭证（存根） 编号： 申请单位： 申请事项： 收到材料： 接件时间： 申请人： 联系电话： 收件人： 联系电话： 收件机关： 年 月 日 ····································· （盖 章）·································· 收件凭证 编号： 申请单位： 申请事项： 收到材料： 接件时间： 申请人： 联系电话： 收件人： 联系电话： 收件机关： 年 月 日 - 9 - 危险化学品安全经营核查表 企业名称 企业地址 邮政编码 储存场所地址 无储存经营地址 企业主要负责人 电 话 手 原经营许可证 登记编号 原经营许可证 有效日期 企业类型 经营方式 机 经营范围 （品 种） 经营许可证有效期内是否有 擅自改变经营方式、经营范 围、经营场所或储存场所； 或者有擅自新建、改建、扩 建储存设施的 经营许可证有效期内经营单 位是否发生过死亡事故或者 其它安全生产违法行为 区（县）应急监管部门经办 人核查意见 经办人（签名）： 区（县）应急分管领导审核 意见 - 10 - 负责人（签名）： 日 年 月 （盖 章） 年 月 日 - 11 -