兴业银行EVUS个人信息表.docx
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兴业银行 EVUS 个人信息表 限获得美国 10 年 B1/B2 签证客户 第一部份：【EVUS 登记人基本身份信息】 中文姓： 中文名： 出生日期： 性别： 【男】 \ 【女】 英文姓： 英文名： （英文姓名必须与护照上一致） 曾用名（如有则提供）：__________________ 出生国家： 出生城市： 现国籍： 现住地址：（国家） （省市） 身份证号：__________________________________________ 手机号码： （详细街道地址住房号）___________________________________________________ 家庭电话（如有则提供）： 父亲姓： 父亲名： 电子邮箱：______________________________ 母亲姓： 母亲名：_____________ 你现在是否有工作单位（有现雇主），或曾经是否有过工作单位（有过前任雇主）？ 【是】 \【否】 若选择【是】，现雇主或前任雇主名称（工作单位名称）：________________________________________________________________ 现雇主或前任雇主名称（工作单位名称）英文：（如有）__________________________________________________________________ 你当前或曾经的职务： 单位地址：（国家） 单位电话：（区号+电话）_________________________________________________ （省市） （详细街道地址）_________________________________________________________ 第二部份：【EVUS 登记人旅行证件信息】 当前使用护照的号码： 签发国家： 签发地： 签发日期： 有效期至：_______________ 你持有的美国 10 年有效期 B1/B2 签证的签证号码：_______________________ 你本次计划前往美国旅行所使用的护照，是否含有你有效的 10 年美国 B1/B2 签证? 若选择【否】，请提供含有美国 B1,B2 或 B1/B2 签证的护照信息：护照号码： 签发日期： 有效期至： 姓： 【是】 \【否】 签发国家： 名： 签发地：_________ 出生日期：______________________ 第三部份：【EVUS 登记人本次旅行信息】 你本次前往美国，是为了： 【 】过境到另一个国家，本部份不用填写 你本次前往美国，在美国真实的联系人：英文姓： 【 】在美国旅行，本部份请继续填写 英文名： 如没联系人，请提供邀请单位或入住酒店：英文名称： 电话：_______________________ 美国联系地址： 州： 城市： （街道地址、邮编和房间号） 本次在美住址： 州： 城市： （街道地址、邮编和房间号） 美国境内或美国境外紧急联系人，姓： 名： 电话：_______________________ 电话： 电子邮箱：__________________________ 第四部份：【EVUS 登记人需 “√”确认】 01、 你目前是否有霍乱\白喉\肺结核\传染瘟疫\天花\黄热病\病毒性出血热包括埃博拉病毒、拉沙热、玛律堡、刚果克里米亚\严重 的急性呼吸系统疾病？ 【是】 \【否】 02、 你是否因为导致严重的财产损害，或严重伤害他人或政府机构，而曾经被逮捕或被定罪？ 【是】 \【否】 03、 你是否曾经违反任何有关持有、使用，或分发非法药品（毒品）的法律？ 【是】 \【否】 04、 你是否寻求从事或曾经从事恐怖活动、间谍活动、破坏，或种族灭绝？ 【是】 \【否】 05、 你是否曾经为自己或他人做虚假陈述以取得或协助他人取得签证或入境美国？ 【是】 \【否】 06、 你目前是否正在寻求在美国就业，或者你曾经未经美国政府许可在美国工作？ 【是】 \【否】 07、 你是否用现在或以前的护照申请美国签证被拒签，或曾经被拒绝入境美国，或在美国入境口岸被拒绝入境？ 【是】 \【否】 08、 你是否曾经在美国停留的时间超过美国政府所允许的停留时间？ 【是】 \【否】 09、 你是否在 2011 年 3 月 1 日当天或之后，前往或出现在伊拉克、叙利亚、伊朗、苏丹、利比亚、索马里、也门？ 【是】 \【否】 10、 你现在，或曾经是否是其它任何国家的公民或国民？ 【是】 \【否】 11、 你是否有其他国家给你签发护照或用于旅行的公民身份证件？ 【是】 \【否】 12、 你是否是 CBP 全球入境计划的会员？ 【是】 \【否】 第五部份：【EVUS 登记人申明及签名】 本人声明，上述信息均真实、准确，与我本次计划前往美国所应表述的信息完全一致！ 我清楚，我的 EVUS 登记结果只能由 EVUS 官方确定，与兴业银行提供的 EVUS 协助登记服务无关。 我清楚，如果在 EVUS 登记的任何一个问题答案有所变化，均需要重新进行 EVUS 登记。 我清楚，如果 EVUS 登记获得成功，并非证明我获得了美国的入境许可。能否入境美国，与兴业银行提供的 EVUS 协助登记服务无关。 EVUS 登记人亲笔签名： 日期： 接收登记确认单邮箱： 寰宇人生，我选兴业 归属网点（选填）：_____分行____支行