河南省“三支一扶”考生健康管理信息承诺书.docx

河南省“三支一扶”考生健康管理信息承诺书 考点名称 姓 名 准考证号 身份证号 联系电话 健康排查（流行病学史筛查） 14 天内国内中、高 风险等疫情重点地 21 天内境外 区旅居地〔县（市、 旅居地（国 区） 〕(未到过的填无) 家地区）(未 到过的填无) 居住社区、村 21 天内发生 疫情 ①是①否 属于下列哪种情 形：①确诊病例①无 症状感染者①疑似 病例①密切接触者① 密切接触者的密 切接触者①以上都 不是 是否解 除医学 隔离观 察：①是① 否①不属 于 72 小时 核酸 内核酸 检测 检测次 日期 数 结果 ① 阴性 ① 阳性 健康监测（自 7 月 13 日开始起） 天数 监测日期 1 7 月 13 日 2 7 月 14 日 3 7 月 15 日 4 7 月 16 日 5 7 月 17 日 6 7 月 18 日 7 7 月 19 日 8 7 月 20 日 9 7 月 21 日 10 7 月 22 日 11 7 月 23 日 12 7 月 24 日 3 7 月 25 日 14 7 月 26 日 健康码：① 绿码②红码 ③黄码 通信大数据行 程卡：①绿卡① 绿卡，但前 14 天到达或途径 中高风险地区 是否有以下症 状：①发热①乏力 ①咳嗽或打喷 体温是否正常 嚏①咽痛①腹泻① 正常值:＜37.3℃ 呕吐①黄疸①皮 疹①结膜充血① 都没有 如出现以上所列症 状，是否排除疑似 传染病：①是①否(未 出现以上所列症状 的此栏空白) （请于进考场前将此承诺书交给工作人员） 本人承诺：以上个人填报的信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担一切责任及后果。 本人签字： 2022 年 7 月 日